Postadres Bezoekadres Telefoon Fax Email Internet Postbus 500 7770 BA Hardenberg Parkweg 1 7772 XP Hardenberg 14 - 0523 0523 - 289656 [email protected] www.hardenberg.nl Aanvraag collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea 2015 Met dit formulier kunt u zich aanmelden voor de collectieve zorgverzekering van Zilveren Kruis Achmea. Op de site van de gemeente Hardenberg staat informatie over de zorgverzekering. Wilt u deze informatie en de toelichting op dit formulier eerst goed lezen? Er gelden namelijk wel voorwaarden om te worden toegelaten tot de collectieve zorgverzekering. Bent u nog niet verzekerd bij Zilveren Kruis Achmea? Dan moet u zich eerst zelf bij Zilveren Kruis Achmea aanmelden. U kunt daarvoor gebruik maken van het aanvraagformulier van Zilveren Kruis Achmea. Zodra u bij Zilveren Kruis Achmea een zorgverzekering heeft, kunt u zich met dit formulier aanmelden voor de collectieve zorgverzekering. Heeft u al een zorgverzekering bij Zilveren Kruis Achmea? Dan kunt u zich direct met dit formulier aanmelden voor de collectieve zorgverzekering. Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld. Persoonsgegevens U zelf Uw echtgeno(o)t(e)/partner Burgerservicenummer ________________________________ _________________________________ Naam zorgverzekeraar ________________________________ _________________________________ Relatienummer zorgverzekering ________________________________ _________________________________ Geslacht Man Vrouw Man Vrouw Geboortedatum ________________________________ _________________________________ Burgerlijke stand Gehuwd Ongehuwd Samenwonend, sinds: ________________________ Voorletter(s) en achternaam ________________________________ _________________________________ Tussenvoegsel(s) ________________________________ _________________________________ Straatnaam en huisnummer ________________________________ _________________________________ Postcode ________________________________ _________________________________ Woonplaats ________________________________ _________________________________ Telefoonnummer ________________________________ _________________________________ IBAN ________________________________ _________________________________ Email ________________________________ _________________________________ Gegevens inwonende kinderen < 18 jaar Naam BSN (indien bekend) geboortedatum (kind < 18 jaar) _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ Geslacht Man Man Man Man Vrouw Vrouw Vrouw Vrouw Inkomen U hoeft deze vraag alleen te beantwoorden als u geen uitkering WWB van afdeling Maatschappelijk Domein (MD) heeft. Het inkomen van u, uw eventuele partner en eventuele minderjarige gezinsleden. Soort inkomen (netto excl. vakantiegeld) Aanvrager Partner inwonende < 18 jaar Inkomen uit arbeid Ziektewet, WW, WAO of WIA Wajong AOW/ANW (ook voor kinderen < 18 jaar) Pensioen of VUT Alimentatie (voor uzelf en/of uw kinderen) Inkomsten uit kamerverhuur/onderhuur Studiefinanciering Algemene heffingskorting (belasting) Overige inkomsten: ____________________ € __________________ € __________________ € __________________ € __________________ € __________________ € __________________ € __________________ € __________________ € __________________ € __________________ € _______________________ € _______________________ € _______________________ € _______________________ € _______________________ € _______________________ € _______________________ € _______________________ € _______________________ € _______________________ € ____________________ € ____________________ € ____________________ € ____________________ € ____________________ € ____________________ € ____________________ € ____________________ € ____________________ € ____________________ Vermogen (spaargeld, bezittingen en schulden) van u, uw eventuele partner en minderjarige gezinsleden U hoeft deze vraag alleen te beantwoorden als u geen uitkering WWB van afdeling MD heeft. Of u voor de collectieve zorgverzekering in aanmerking komt, hangt niet alleen af van uw inkomen maar ook van uw eventuele vermogen. Bij vermogen moet u dan denken aan het geld op uw bankrekening(en). Alleen als uw vermogen hoger is dan een bepaald bedrag, komt u niet voor de collectieve zorgverzekering in aanmerking. a. Bent u alleenstaande en is uw vermogen lager dan € 5.850,00? b. Bent u een echtpaar of alleenstaande ouder (met alleen minderjarige kinderen) en is uw vermogen lager dan € 11.700,00? Nee Ja Nee Ja Pakketten 2015 Bedrag Gemeente Extra Plus Pakket Gemeente Pakket Gemeente Extra Pakket Uw keuze aankruisen € 137,08 € 121,90 € 114,55 Het vrijwillig eigen risico is € 0,00. Het wettelijk eigen risico is € 375,00. Tandarts Polis Heeft een of meer van de aanvragers een boven- en onderprothese? Dan is het niet nodig voor deze perso(o)n(en) een aanvullend tand 1 of 2 sterren af te sluiten. Vul hieronder de naam in van degene die deze polis niet hoeft: _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Formulier opsturen U kunt het formulier opsturen naar: gemeente Hardenberg, afdeling Maatschappelijk Domein, locatie LOC, DA, Antwoordnummer 18, 7740 VK Hardenberg Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. Bij de aanvraag graag een kopie inleveren van: - Geldig legitimatiebewijs (paspoort of identiteitskaart). - Kopie van de laatste bankafschriften die u heeft. - Kopie van de laatste loonstrook en/of uitkeringsspecificatie. - Kopie van de voorlopige algemene heffingskorting. Verklaring Ik verklaar, dat ik de gegevens op dit formulier naar waarheid heb ingevuld. Ik weet dat mijn deelname aan de collectieve zorgverzekering wordt beëindigd als blijkt dat ik onjuiste of onvolledige gegevens heb verstrekt. Ondertekening Aanvrager Datum Handtekening ________________________________ __________________________________ Echtgeno(o)te/partner Datum ________________________________ ___________________________________ In te vullen door de gemeente Hardenberg Aangemeld voor de collectieve zorgverzekering per Paraaf medewerker ________________________________ ___________________________________
© Copyright 2024 ExpyDoc
![Marktanalyse Zorgverzekering 2015 [pdf]](http://s3.expydoc.com/store/data/006731603_1-650e4f7f69c676f03a528aafb897432e-250x500.png)
