INTERMEDIAIRSWIJZIGING CZ ZORGVERZEKERINGEN Id

INTERMEDIAIRSWIJZIGING CZ ZORGVERZEKERINGEN
Id: ……
Fintegra Ensure BV
T.a.v. afdeling cz zorgverzekeringen
Antwoordnummer 20401
6199 XV Maastricht-Airport
Betreft: intermediairswijziging CZ Zorgverzekering
Relatienummer: ………………………………….
…………………………………..
Geachte heer/mevrouw,
Hierbij verzoek ik u per direct een intermediarswijziging van in hoofde vermelde CZ
Zorgverzekering door te voeren naar Fintegra Ensure BV.
Collectiviteitsnummer Fintegra Ensure BV
:
2481359
Fintegra zal dit formulier doorsturen naar CZ Zorgverzekeringen.
Erop vertrouwend u hiermee naar behoren te hebben ingelicht,
Met vriendelijke groet,
handtekening voor akkoord
Naam
Adres
:
:
Postcode/Woonplaats
:
E-mail
:
Telefoonnummer
:
Werkgever
: