WERKGEVERSVERKLARING 2013

WERKGEVERSVERKLARING
Aanvullende voorzieningen werkgever
Gegevens werkgever
Naam werkgever
Adres werkgever
Postcode en woonplaats
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Gegevens werknemer
Naam werknemer
Adres werknemer
Postcode en woonplaats
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Gelieve de hieronder gevraagde gegevens in te vullen
Kunt u de hieronder gevraagde gegevens niet aan uw werknemer verstrekken, dan ontvangen wij graag hiervan de reden nl:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Overlijden
Heeft uw bedrijf een collectieve verzekering
afgesloten voor een extra jaarlijkse uitkering
bij overlijden van uw medewerkers?
Dit is een zogenaamde ANW-hiaat verzekering
 nee
 ja
Is deze werknemer verzekerd door deze
 nee
ANW-hiaat verzekering
Indien ja:
Ingang uitkering direct na overlijden / na bereiken 18 jaar jongste kind
Uitkeringsbedrag € ……………………….
Arbeidsongeschiktheid
Welke verdeling geldt binnen uw bedrijf voor
de wettelijke loondoorbetalingtermijn in de
eerste twee ziektejaren?
Anders: ………………………………………………………
 ja
1e jaar:
100 / 70 %
2e jaar:
100 / 70 %
Vul onderstaande gegevens in als er een collectieve verzekering (niet in de vorm van een
pensioenverzekering) afgesloten is voor een aanvulling op de WIA. (zie toelichting voor meer
info)
 nee
 ja
 nee
 ja
WGA-hiaatverzekering (uitgebreide variant)
Is deze werknemer verzekerd door deze
WGA-hiaatverzekering
Aanvulling tot ……………… %
 nee
 ja
 nee
 ja
Vaste WIA-aanvulling
Is deze werknemer verzekerd door deze
WIA-aanvulling
Vast bedrag € ………………
 nee
 ja
 nee
 ja
WIA-excedentverzekering
Is deze werknemer verzekerd door deze
WIA-excedentverzekering
Aanvulling op het inkomen tot het SV-loon
Aanvulling tot ……………… % van het SV-loon
Aanvulling op het inkomen boven het SV-loon
Aanvulling tot ……………… % van het salaris
 nee
 ja
 nee
 nee
 ja
 ja
 nee
 ja
WGA-hiaatverzekering (basisvariant)
Is deze werknemer verzekerd door deze
WGA-hiaatverzekering
Ondergetekende verklaart namens de werkgever dat alle
gegevens naar waarheid zijn ingevuld.
Getekend te: …………………………... d.d. …..………………
Naam ondertekenaar: ………………………………
Handtekening: ………………….……………………………………..
Bij vragen kan contact worden opgenomen met:
Firmastempel:
Naam : ……………………………………..
Tel. : ……………………………………..
Invulinstructie voor de werkgeversverklaring.
Geachte heer/mevrouw,
In verband met een aangevraagde hypotheek heeft uw werknemer deze
werkgeversverklaring aan u verstrekt met het verzoek deze in te vullen.
Aangezien dit formulier een zeer belangrijk document is om de hypotheek te kunnen
beoordelen, zijn er door de geldverstrekkers eisen gesteld waaraan moet worden
voldaan.
Als de ingevulde werkgeversverklaring niet aan deze eisen voldoet, dient er een nieuwe te
worden opgemaakt waardoor de hypotheekverstrekking vertraging oploopt.
Wij verzoeken u daarom vriendelijk doch dringend om het invullen volgens de onderstaande
regels uit te voeren, waardoor wij een goedgekeurd document krijgen dat wij kunnen
gebruiken om de hypotheekaanvrager goed van dienst te kunnen zijn.
O Invullen dient te geschieden door 1 persoon, geschreven met een blauwe pen en
door dezelfde persoon ondertekend
O Alle vragen moeten worden beantwoord
O Geen correcties toegestaan (Tipp-ex, doorhalen, etc.)
O Loongegevens moeten kloppen met meegeleverde kopie loonstrook, structureel
overwerk, vakantietoeslag e.d. aangeven op de juiste plaatsen.
O De werkgeversverklaring dient gestempeld te worden met de firmastempel. Bij het
ontbreken van een firmastempel dient een verklaring te worden bijgevoegd op
briefpapier van de firma waaruit blijkt dat de firmastempel ontbreekt.
O Bij tijdelijke contracten dient duidelijk de periode ingevuld te worden en indien van
toepassing moet een intentieverklaring (ondertekend en gestempeld) worden ingevuld
en meegestuurd.
Na het invullen en controleren ontvangen wij graag de originele verklaring retour van u om
ons dossier te completeren.
Bij voorbaat dank voor uw medewerking!
Findigo Financiële Diensten
Rudyard Kipling-erf 312
3315 AL DORDRECHT
Telefoon 078-7519533
e-mail
[email protected]