WERKGEVERSVERKLARING Aanvullende voorzieningen werkgever Gegevens werkgever Naam werkgever Adres werkgever Postcode en woonplaats …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. Gegevens werknemer Naam werknemer Adres werknemer Postcode en woonplaats …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. Gelieve de hieronder gevraagde gegevens in te vullen Kunt u de hieronder gevraagde gegevens niet aan uw werknemer verstrekken, dan ontvangen wij graag hiervan de reden nl: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Overlijden Heeft uw bedrijf een collectieve verzekering afgesloten voor een extra jaarlijkse uitkering bij overlijden van uw medewerkers? Dit is een zogenaamde ANW-hiaat verzekering  nee  ja Is deze werknemer verzekerd door deze  nee ANW-hiaat verzekering Indien ja: Ingang uitkering direct na overlijden / na bereiken 18 jaar jongste kind Uitkeringsbedrag € ………………………. Arbeidsongeschiktheid Welke verdeling geldt binnen uw bedrijf voor de wettelijke loondoorbetalingtermijn in de eerste twee ziektejaren? Anders: ………………………………………………………  ja 1e jaar: 100 / 70 % 2e jaar: 100 / 70 % Vul onderstaande gegevens in als er een collectieve verzekering (niet in de vorm van een pensioenverzekering) afgesloten is voor een aanvulling op de WIA. (zie toelichting voor meer info)  nee  ja  nee  ja WGA-hiaatverzekering (uitgebreide variant) Is deze werknemer verzekerd door deze WGA-hiaatverzekering Aanvulling tot ……………… %  nee  ja  nee  ja Vaste WIA-aanvulling Is deze werknemer verzekerd door deze WIA-aanvulling Vast bedrag € ………………  nee  ja  nee  ja WIA-excedentverzekering Is deze werknemer verzekerd door deze WIA-excedentverzekering Aanvulling op het inkomen tot het SV-loon Aanvulling tot ……………… % van het SV-loon Aanvulling op het inkomen boven het SV-loon Aanvulling tot ……………… % van het salaris  nee  ja  nee  nee  ja  ja  nee  ja WGA-hiaatverzekering (basisvariant) Is deze werknemer verzekerd door deze WGA-hiaatverzekering Ondergetekende verklaart namens de werkgever dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld. Getekend te: …………………………... d.d. …..……………… Naam ondertekenaar: ……………………………… Handtekening: ………………….…………………………………….. Bij vragen kan contact worden opgenomen met: Firmastempel: Naam : …………………………………….. Tel. : …………………………………….. Invulinstructie voor de werkgeversverklaring. Geachte heer/mevrouw, In verband met een aangevraagde hypotheek heeft uw werknemer deze werkgeversverklaring aan u verstrekt met het verzoek deze in te vullen. Aangezien dit formulier een zeer belangrijk document is om de hypotheek te kunnen beoordelen, zijn er door de geldverstrekkers eisen gesteld waaraan moet worden voldaan. Als de ingevulde werkgeversverklaring niet aan deze eisen voldoet, dient er een nieuwe te worden opgemaakt waardoor de hypotheekverstrekking vertraging oploopt. Wij verzoeken u daarom vriendelijk doch dringend om het invullen volgens de onderstaande regels uit te voeren, waardoor wij een goedgekeurd document krijgen dat wij kunnen gebruiken om de hypotheekaanvrager goed van dienst te kunnen zijn. O Invullen dient te geschieden door 1 persoon, geschreven met een blauwe pen en door dezelfde persoon ondertekend O Alle vragen moeten worden beantwoord O Geen correcties toegestaan (Tipp-ex, doorhalen, etc.) O Loongegevens moeten kloppen met meegeleverde kopie loonstrook, structureel overwerk, vakantietoeslag e.d. aangeven op de juiste plaatsen. O De werkgeversverklaring dient gestempeld te worden met de firmastempel. Bij het ontbreken van een firmastempel dient een verklaring te worden bijgevoegd op briefpapier van de firma waaruit blijkt dat de firmastempel ontbreekt. O Bij tijdelijke contracten dient duidelijk de periode ingevuld te worden en indien van toepassing moet een intentieverklaring (ondertekend en gestempeld) worden ingevuld en meegestuurd. Na het invullen en controleren ontvangen wij graag de originele verklaring retour van u om ons dossier te completeren. Bij voorbaat dank voor uw medewerking! Findigo Financiële Diensten Rudyard Kipling-erf 312 3315 AL DORDRECHT Telefoon 078-7519533 e-mail [email protected]