Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde

Catharijne Onderwijs
Interne Geneeskunde
Module Klinische Farmacologie:
De Oude Patiënt
2015
MODULE KLINISCHE FARMACOLOGIE: DE OUDE PATIENT
COIG Moduleboek
Documentkenmerken COIG moduleboek
Betreft het COIG moduleboek:
Klinische Farmacologie: De Oude Patiënt
Auteur(s):
Dr. W. Knol en drs. G.J. Lefeber
Medeauteur(s):
Drs. M.N. Boersma
Versie:
4 (2014)
Laatste revisiedatum:
19 november 2014
Bronvermelding:
Dr. P.A.F. Jansen en dr W. Knol,
afdeling Geriatrie en Expertisecentrum
Pharmacotherapie bij Ouderen (Ephor),
UMC Utrecht
2
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
regio Utrecht
MODULE KLINISCHE FARMACOLOGIE: DE OUDE PATIENT
Colofon
De inhoud van moduleboek is tot stand gekomen onder verantwoordelijkheid van:
Dr. W. Knol en drs. G.J. Lefeber
in samenwerking met de projectgroep COIG nieuwe stijl regio Utrecht van de
Regionale Opleidings Commissie Utrecht (ROCU)
Correspondentieadres: dr. W. Knol, afdeling Geriatrie, B05.256, Postbus 85500, 3508
GA Utrecht. Tel: 088-7558280, e-mail: [email protected]
Website: www.rocuinternegeneeskunde.nl
Secretariaat COIG Regio Utrecht:
Mevr. S. Brons, [email protected]
Tel 088-75550801
Locatieadres: BCN, Daltonlaan 100, 3584 BJ Utrecht, 030-2567390
Routebeschrijving: http://www.bcn.nl/Routebeschrijving-BCN-Utrecht.html
3
MODULE KLINISCHE FARMACOLOGIE: DE OUDE PATIENT
Catharijne Onderwijs
Interne Geneeskunde
Module: Klinische Farmacologie:
De Oude Patiënt
Maart 2015
4
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
regio Utrecht
MODULE KLINISCHE FARMACOLOGIE: DE OUDE PATIENT
Overal waar voor deelnemers of docenten de mannelijke vorm wordt gebruikt
kan ook de vrouwelijke vorm worden gelezen.
5
MODULE KLINISCHE FARMACOLOGIE: DE OUDE PATIENT
Inhoudsopgave
1.
INLEIDING --------------------------------------------------------------------------------- 7
1.1
1.2
W OORD VOORAF ..................................................................................... 7
LEERDOELEN VAN MODULE KLINISCHE FARMACOLOGIE:
DE OUDE PATIËNT .................................................................................. 7
1.2.1
1.2.2
1.3
2.
2.1
2.2
2.3
3.
3.1
4.
4.1
6
Kennisdoelen ................................................................................................... 7
Vaardigheidsdoelen ......................................................................................... 8
DAGPROGRAMMA VAN MODULE KLINISCHE FARMACOLOGIE:
DE OUDE PATIËNT 8
ZELFSTUDIE OPDRACHTEN MODULE KLINISCHE FARMACOLOGIE:
DE OUDE PATIËNT--------------------------------------------------------------------- 10
TE BESTUDEREN LITERATUUR TER VOORBEREIDING ................................. 10
SPECIFIEKE ZELFSTUDIEOPDRACHT ........................................................ 11
ZELFSTUDIEOPDRACHTEN TER VOORBEREIDING OP
W ERKGROEPEN 1, 2 EN 3 ................................................................. 11-12
WERKGROEP 1: FARMACOKINETIEK BIJ OUDEREN---------------------- 13
CASUS A: EEN MAN VAN 80 JAAR MET BUIKPIJNKLACHTEN ....................... 13
WERKGROEP 2: OPTIMALISEREN POLYFARMACIE ----------------------- 14
CASUS B: EEN MAN VAN 77 JAAR MET 12 GENEESMIDDELEN..................... 14
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
regio Utrecht
MODULE KLINISCHE FARMACOLOGIE: DE OUDE PATIENT
1. Inleiding
1.1 Woord vooraf
Het rationeel voorschrijven van geneesmiddelen wordt complexer doordat er een
steeds groter aantal geneesmiddelen op de markt komt en aandoeningen toenemend
met meerdere geneesmiddelen en door verschillende specialisten worden behandeld.
Een tweede factor is dat het aantal patiënten met een hoge leeftijd en verschillende
aandoeningen in snel tempo groeit. Voor een effectieve en veilige behandeling van
deze multimorbiditeit is goede farmacologische kennis nodig en dient rekening te
worden gehouden met specifieke patiënt kenmerken. Bovendien zijn patiënten
toenemend goed op de hoogte van verschillende behandelingsmogelijkheden en
verlangen goede voorlichting en een optimale behandeling. Mede door deze
ontwikkelingen is de Geneesmiddelenwet aangepast en heeft o.a. de apotheker, als
medebehandelaar, een nadrukkelijke rol gekregen. Er is een verplichting om op het
recept de reden van voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen en afwijkende
nierfunctie te vermelden, om ernstige bijwerkingen te melden en een goede overdracht
van medicatiegegevens te waarborgen. Daartegenover staat dat het onderwijs in de
farmacologie en farmacotherapie in de geneeskundeopleiding zeer beperkt is en
artsen onvoldoende voorbereid zijn op deze ontwikkelingen. Omdat al deze
ontwikkelingen van belang zijn voor AIOS interne geneeskunde wordt in deze module
aandacht besteed aan veranderingen in farmacokinetiek bij ouderen, aan
optimaliseren van polyfarmacie, behandeling van delier en risico’s van antipsychotica,
het melden van bijwerkingen en de rapportage daarvan, de medicatieoverdracht, en de
rol van de apotheker.
1.2 Leerdoelen van Module Klinische Farmacologie: De Oude Patiënt
De hierna gespecificeerde leerdoelen vormen een leidraad voor de kennis en
vaardigheden waarover u na afloop van het volgen van deze module minstens zou
moeten beschikken. Dat wil niet zeggen dat alles ook tijdens de COIG-dag aan bod
komt.
1.2.1 Kennisdoelen
a) De deelnemer beschikt in de context van casuïstiek over (parate) feitenkennis op
het gebied van de klinische farmacologie en kan deze kennis toepassen ten
aanzien van de behandeling van multimorbiditeit bij oude patiënten.
b) De deelnemer heeft kennis van de veranderingen in de farmacokinetiek bij ouderen
en van de farmacogenetica en kan deze kennis toepassen op casuïstiek en
praktijksituaties.
c) De deelnemer heeft kennis van de polyfarmacie optimalisatie methode (Systematic
Tool to Reduce Inappropriate Prescribing) en kan dit demonstreren in de context
van een casus.
d) De deelnemer heeft inzicht in het vóórkomen, de prognose, de complicaties en
meldingsplicht van problemen tengevolge van farmacotherapie en kan dit
demonstreren in de context van een casus.
e) De deelnemer is zich bewust van het belang van en de verantwoordelijkheid voor
een volledige medicatieoverdracht voor andere zorgverleners
f) De deelnemer weet welke informatiebronnen geschikt zijn om de onder a), b), c)
d) en e) genoemde gegevens op te zoeken (d.w.z. welke handboeken,
toonaangevende tijdschriften, websites)
g) De deelnemer heeft inzicht in de wijze waarop het patiëntperspectief bij de
farmacotherapie een rol speelt en kan dit inzicht relateren aan een casus, in het
bijzonder ten aanzien van:
7
MODULE KLINISCHE FARMACOLOGIE: DE OUDE PATIENT
 Kiezen van rationele farmacotherapie
 Optimaliseren van polyfarmacie
 Medicatie overdracht
 Herkennen en rapporteren van bijwerkingen bij complexe farmacotherapie
h) De deelnemer kan ethische en maatschappelijke aspecten die bij de
farmacotherapie en bij de gevolgen daarvan van betekenis zijn identificeren en
toepassen op casuïstiek, zoals: patiëntveiligheid en kosten.
1.2.2 Vaardigheidsdoelen
a) De deelnemer kan t.a.v. de boven genoemde ziektebeelden aan de hand van een
casus klinisch redeneren ("forward redenen", d.w.z. van gegevens naar diagnose).
Hij laat zien dat hij vanuit klinische presentaties via werkhypothesen tot een
(differentiaal) diagnose en een medicatievoorstel kan komen.
b) De deelnemer kan dit klinisch redeneren aan de hand van de casus expliciteren
aan collega's en docenten.
c) De deelnemer toont dat hij de aanbevolen informatiebronnen adequaat kan
raadplegen (formuleren vraagstelling, destilleren van "antwoorden" uit de
geraadpleegde bronnen. Kunnen extrapoleren "van statistiek naar casuïstiek".
Toepassen van bronvermelding).
d) De deelnemer kan een casus kort en bondig ("to the point") presenteren aan
collega's met adequaat gebruik van audiovisuele hulpmiddelen.
e) De deelnemer kan de volgende resultaten van het effect van geneesmiddelen op
de behandelde ziektebeelden interpreteren:
 Number needed to treat
 Number needed to harm
 Time until benefit
f) De deelnemer laat zien dat hij in de context van een casus herkent wanneer advies
en hulp van collega's van een andere discipline moeten worden ingewonnen. Dit
betreft in het bijzonder het volgende:
 Overleg met apotheker
 Consult klinisch geriater
 Consult klinisch farmacoloog
8
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
regio Utrecht
MODULE KLINISCHE FARMACOLOGIE: DE OUDE PATIENT
1.3 Dagprogramma van Module Klinische Farmacologie: De Oude
Patiënt
08.30 - 09.00
Ontvangst met koffie
Registratie en definitieve indeling werkgroepen
09.00 - 09.30
Welkom, toelichting programma en pre-toets
Dr. W. Knol, klinisch geriater, klinisch farmacoloog
09.30 - 10.00
Plenair werkcollege: Farmacokinetiek bij de oude patiënt
Dr. W. Knol, klinisch geriater, klinisch farmacoloog
10.00 – 10.20
10.20 – 11.00
Pauze
Werkgroep 1: Farmacokinetiek bij ouderen en farmacogenetica
Casus A: een 80 jarige man met buikklachten
11.00 – 12.00
Plenair werkcollege: Optimaliseren polyfarmacie en Medicatie Overdracht
Drs. M.N. Boersma, internist ouderengeneeskunde en klinisch farmacoloog io
12.00 - 13.00
13.00 – 14.00
Lunch
Werkgroep 2: Optimaliseren Polyfarmacie en Medicatie Overdracht
Casus B: een man van 70 jaar met 21 geneesmiddelen
14.00 – 14.15
Video: wat heeft deze patiënt?
Drs. G.J. Lefeber, klinisch geriater en klinisch farmacoloog
14.15 – 15.00
Plenair werkcollege: Andere aspecten van geneesmiddelen bij ouderen
Drs. G. J. Lefeber, klinisch geriater en klinisch farmacoloog
15.00 – 15.30
15.30 – 16.30
pauze
Plenaire interactieve discussie: Een delier bij de oude patiënt:
medicamenteuze behandeling en risico’s
Dr. W. Knol, klinisch geriater, klinisch farmacoloog
16.30 – 16.45
Antwoorden Toets
16.45 – 17.00
Zijn alle vragen beantwoord? Schriftelijke evaluatie
9
MODULE KLINISCHE FARMACOLOGIE: DE OUDE PATIENT
2. Zelfstudie opdrachten Module Klinische Farmacologie: De
Oude Patiënt
Voor een goed verloop van de COIG dag is het noodzakelijk dat u voorafgaand aan
deelname de zelfstudieopdrachten maakt. Tijdens de werkgroepen wordt actieve
participatie en inhoudelijke inbreng verwacht van alle deelnemers.
2.1 Te bestuderen literatuur ter voorbereiding
Voorafgaand aan deelname aan de COIG dag en voorafgaand aan het uitvoeren van
de zelfstudieopdrachten voor de werkgroepen bestudeert u de volgende stof:
Verplicht:
 Paul A. F. Jansen and Jacobus R. B. J. Brouwers, “Clinical Pharmacology in
Old Persons,” Scientifica, vol. 2012, Article ID 723678, 17 pages, 2012.
doi:10.6064/2012/723678 (te downloaden op www.ephor.nl)
 Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie en polyfarmacie stroomschema. Te
vinden op www.ephor.nl
 Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten. Te vinden op
www.ephor.nl
Aanbevolen:
 Leendertse AJ, Egberts AC, Stoker LJ, van den Bemt PM; HARM Study Group.
Frequency of and risk factors for preventable medication-related hospital
admissions in the Netherlands. Arch Intern Med. 2008 Sep 22;168(17):1890-6.
 Drenth-van Maanen AC, Marum van RJ, Knol W, Linden van CMJ, Jansen PAF.
Prescribing optimization method for improving prescribing in elderly patients
receiving polypharmacy. Results of application to case histories by general
practitioners. Drugs and Aging 2009;26: 687-701.
 Gestructureerde Medicatie Anamnese. Te vinden op www.ephor.nl
 Vermeulen Windsant-van den Tweel AMA, Verduijn MM, Derijks HJ, Marum
van RJ. Detectie van ongeschikt medicatiegebruik bij ouderen. Worden de
STOPP- en START-criteria de nieuwe standaard? NTVG 2012;156:A5076
 O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S e.a. STOPP/START criteria for potentially
inappropriate prescribing in older people: Version 2. Age Aging 2014 Oct 16.
pii: afu145.
 Verminderde nierfunctie. Doseringsadviezen voor geneesmiddelen KNMP. Te
vinden op www.ephor.nl
 Indicaties van geneesmiddelen en lab op het recept. (zie www.ephor.nl)
 Meagher DJ, McLoughlin L, Leonard M, Hannon N, Dunne C, O'Regan N. What
do we really know about the treatment of delirium with antipsychotics? Ten
key issues for delirium pharmacotherapy. Am J Geriatr Psychiatry 2013
Dec;21(12):1223-38
Boek: Het Geriatrie Formularium. Een praktische leidraad (3e druk) Jansen, P.A.F.,
van der Laan, J.R., & Schols, J.M.G.A. (Red.) 2012. ISBN 9789031392643
Websites: www.ephor.nl, www.medicatieoverdracht.nl, www.Lareb.nl
10
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
regio Utrecht
MODULE KLINISCHE FARMACOLOGIE: DE OUDE PATIENT
2.2 Specifieke zelfstudieopdracht
Zoek een oude patiënt met polyfarmacie bij wie medicatie wordt gestopt vanwege een
matig ernstige of ernstige bijwerking.
1. Bepaal de causaliteit van de bijwerking aan de hand van de schaal van Naranjo
(zie tabel 1 op blz 11)
2. Ga na of en op welke wijze de bijwerking is gedocumenteerd of gedocumenteerd
kan worden in de status of het Elektronisch Medicatie Dossier. Ga na of en op
welke wijze de bijwerking is gecommuniceerd naar andere zorgverleners.
2.3 Zelfstudieopdrachten ter voorbereiding op Werkgroepen 1, 2 en 3
De werkgroep bijeenkomsten vinden plaats aan de hand van een casus. Bestudeer de
betreffende casus (zie elders in dit werkboek) en bereid uw antwoorden op de gestelde
vragen en opdrachten voor aan de hand van de opgegeven literatuur. Op de website
www.ephor.nl vindt u links naar bv interactieoverzichten en schatting van de
nierfunctie.
11
MODULE KLINISCHE FARMACOLOGIE: DE OUDE PATIENT
Tabel 1. Gemodificeerde causaliteitsbepaling volgens Naranjo
Naar: Naranjo CAA. Clin Pharmacol Ther. 1981; 30(2): 239-45.
klinisch verschijnsel (KV)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Zijn er eerdere rapportages
bekend over dit KV?
Trad het KV op nadat het
verdachte middel was
toegediend?
Verminderde het KV na het
staken van de toediening of na
het toedienen van een
specifieke antagonist?
Trad het KV opnieuw op toen
het geneesmiddel opnieuw werd
toegediend?
Zijn er andere oorzaken die het
KV zouden hebben kunnen
veroorzaakt?
Is het middel in toxische
concentraties aangetoond in
lichaamsvloeistof?
Was het KV ernstiger na
dosisverhoging of minder ernstig
na dosisverlaging?
Trad er bij een eerdere
toediening een vergelijkbaar KV
op bij hetzelfde of een
vergelijkbaar middel?
Is het KV waargenomen door
een arts?
Totaal score
9 of hoger
5-8
1-4
0 of lager
12
ja
nee
onbekend
+1
0
0
+2
-1
0
+1
0
0
+2
-1
0
-1
+2
0
+1
0
0
+1
0
0
+1
0
0
+1
0
0
|__|__|
zeker een adverse drug reaction (ADR)
waarschijnlijk ADR
mogelijk ADR
ADR twijfelachtig
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
regio Utrecht
score
MODULE KLINISCHE FARMACOLOGIE: DE OUDE PATIENT
3. Werkgroep 1: De oude patiënt
3.1 Casus A:
Een man van 80 jaar wordt verwezen naar de polikliniek wegens onbegrepen pijn.
Zijn voorgeschiedenis vermeldt:
1986 hypothyreoïdie
2001 sigmoidresectie ivm villeus adenoom
2006 atypische thoracale klachten, cholecystectomie, jicht
2009 analyse buikklachten en hoofdpijn: CT hersenen en Ct buik geen afwijkingen,
gastroscopie: antrumgastritis, laparascopie: minimale verklevingen
2010 second opinion: geen afwijkingen, milde polyneuropathie
verdenking depressie waarvoor sinds kort nortriptyline.
Patiënt heeft sinds 2006 last van een stekende pijn bij de ribbenboog rechts en
sinds 2009 plots begonnen hoofdpijn. Hij is al bij diverse artsen geweest, die niets
konden vinden. Hij heeft diverse pijnstillers gehad waarvan hij veel niet kon
verdragen, bijvoorbeeld codeïne en tramadol. Hij voelt zich ook nu vaak niet helder
en snel misselijk.
Huidige medicatie:
oxycodon 3dd 5mg, fentanyl 12ug/uur pleister 1 per 3 dagen, paracetamol 3
dd1000mg, levothyroxine 1dd 0.175 ug, zopiclon 1dd 7,5 mg, allopurinol 2dd100
mg, colchicine 1dd 0,5 mg, macrogol 1dd1 sachet, omeprazol 1dd 40mg,
nortriptyline 1dd75 mg.
Laboratorium onderzoek:
Creatinine 105 umol/L, TSH 4.3 mU/L, nortriptylineconcentratie 295 ug/L (50-150)
Vragen:
1. Welke vraag stelt u patiënt betreffend de inname van de medicatie in relatie
tot de absorptie.
2. Is er een klinisch relevante interactie met grapefruitsap te verwachten van
een van de middelen?
3. Met welke middelen moet rekening worden gehouden met een gewijzigde
distributie bij ouderen?
4. Met welke middelen moet rekening worden gehouden met een afname van
de leverdoorbloeding bij ouderen?
5. Met welke middelen moet rekening worden gehouden met een afgenomen
nierfunctie bij ouderen?
6. Welke middelen worden door de lever gemetaboliseerd en op welke wijze?
7. Zijn er interacties te verwachten van deze combinatie van middelen?
8. Patiënt had gehoord dat carbamazepine een goede pijnstiller is, en vraagt u
om advies, zijn er interacties te verwachten?
9. Hoe verklaart u de verhoogde nortriptylineconcentratie?
10. Zijn er middelen waarvan u een ander farmacodynamisch effect verwacht
bij ouderen?
13
MODULE KLINISCHE FARMACOLOGIE: DE OUDE PATIENT
4. Werkgroep 2: Optimaliseren Polyfarmacie
4.1 Casus B: een man van 70 jaar met 21 geneesmiddelen
Dhr. P., 70 jaar
Voorgeschiedenis
1982 cryptogene temporale epilepsie perifeer vaatlijden
1985 hypertensieve encephalopathie rec. urineweginfecties
1985 TIA
diabetes mellitus type 2
1999 morbus Parkinson
status na appendectomie
2003 bypass rechter onderbeen
BPH
2003 hersenstam infarct
2003 cataract operatie OD
2004 urosepsis
2005 prerenale nierfunctiestoornis bij decompensatio cordis
2005 chronisch subduraal hematoom bij doorgeschoten INR
2006 primaire hyperparathyreoidie, waarvoor adenectomie bijschildklier
2007 PTCA
Anamnese
De patiënt komt bij u op het spreekuur om te vertellen hoe het met hem gaat. Het gaat
eigenlijk wel aardig. Hij vindt het jammer dat hij eigenlijk nooit meer buiten komt door
zijn lichamelijke beperkingen. Hij heeft geen pijn, de mictie en ontlasting verlopen
probleemloos. Zijn belangrijkste klacht op dit moment is een verhoogde valneiging,
waarbij hij het gevoel heeft door de benen te zakken. Hij vraagt of het door de
medicijnen komt en vertelt dat het hem niet altijd goed lukt om alle medicijnen te
slikken. U besluit zijn medicijnlijst eens kritisch te beoordelen. Kreatinine 125 umol/L,
HbA1c 40 mmol/mol. De glucosedagcurves zien er keurig uit.
Huidige medicatie
Amaryl (glimepiride) 1 dd 4 mg
Renitec (enalapril) 1 dd 20 mg
Detrusitol (tolterodine) 1 dd 4 mg
foliumzuur 1 dd 0.5 mg
Neurontin (gabapentine) 4 dd 400 mg
paracetamol 4 dd 500 mg
Nexium (esomeprazol) 1 dd 40 mg
acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg
Xatral (alfuzosine) 1 dd 10 mg
Lasix (furosemide) 1 dd 20 mg
Keppra (levetiracetam) 1000-1000-750 (afbouwschema)
Promocard (isosorbidemononitraat) 2 dd 60 mg
Persantin (dipyridamol) 2 dd 1
Norvasc (amlodipine) 2 dd 5 mg
Duspatal (mebeverine) 2 dd 200 mg
Tegretol (carbamazepine) 1 dd 300 + 1 dd 200 mg
magnesiumhydroxide 3 dd 1
Selokeen zoc (metoprolol retard) 1 dd 100 mg
Sinemet (levodopa/carbidopa) 4 dd 62.5 mg
Glucophage (metformine) 2 dd 850 mg
Zocor (simvastatine) 1 dd 40 mg
14
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
regio Utrecht
MODULE KLINISCHE FARMACOLOGIE: DE OUDE PATIENT
Vragen en opdrachten:
1. Geef een schatting van de creatinineklaring bij deze patiënt bij het laatste
laboratoriumonderzoek op uw timmermansoog.
2. Bereken de creatinineklaring met behulp van de formule van Cockcroft en
Gault (gewicht van patient is 65 kg), met behulp van de Modification of Diet in
Renal Disease (MDRD) formule en CKD-EPI (link via www.ephor.nl)
3. Optimaliseer de bovenstaande polyfarmacie volgens de Polyfarmacie
Optimalisatie Methode.
Bij ontslag van een patiënt is het belangrijk dat de hulpverleners in de eerste lijn een
goed overzicht hebben van relevante klinische bevindingen en de veranderingen in de
medicatie die tijdens de opname hebben plaatsgevonden.
4. Aan wie draagt u medicatie en/of klinische gegevens over en hoe doet u dat?
5. Beschrijf expliciet wat u bij deze patiënt op het ontslag recept vermeldt.
15

Download Report