KU LEUVEN STUDENTENVOORZIENINGEN SOCIALE DIENST NAAMSESTRAAT 80 BUS 5415 BE-3000 LEUVEN, BELGIË VAK VOORBEHOUDEN VOOR SOCIALE DIENST 1e voorschot / 2e voorschot Statuut student: ........................................................ Vermoedelijke beurs: ................................................ Voorschot: ................................................................ Aanvraag voorschot studietoelage 2014-2015 Contactgegevens: Voor het aanvragen van een voorschot op jouw studietoelage vul je dit formulier in. Je kan dit formulier per post of mail opsturen naar de Sociale Dienst of binnenbrengen tijdens het vrij spreekuur, elke werkdag tussen 14u en 17u. Meer informatie over de toekenningsvoorwaarden vind je op www.kuleuven.be/socialedienst/studiefinanciering 1. Sociale Dienst Studentenvoorzieningen Van Dalecollege Naamsestraat 80 bus 5415 3000 Leuven 016/32 44 28 [email protected] Gegevens van de student Naam en voornaam: .................................................................................................................................................. KU Leuven / KHLeuven / Groep T (*) Diplomacontract / creditcontract (*) Faculteit / departement: .......................................... Studierichting: ........................................................................ Studentennummer: .............................................. Aantal ingeschreven studiepunten: ........................................ Geboortedatum: .................................................... Rijksregisternummer: ............................................................. Nationaliteit: ............................................................ Bankrekeningnummer: ........................................................... Wettelijk adres: ........................................................................................................................................................... Telefoonnummer: ..................................................... GSM-nummer:........................................................................ Kotadres: ................................................................................................................................................................... Studentenmailadres (dit wordt gebruikt voor de verdere communicatie): ................................................................... Privé-mailadres:.......................................................................................................................................................... Verdere briefwisseling naar: kotadres / wettelijk adres (*) Ik ben(**): O student ten laste O zelfstandig student je hoeft punt 3 niet in te vullen O alleenstaand student je hoeft punt 3 niet in te vullen O gehuwd/wettelijk samenwonend student (**)Voor meer informatie over het statuut van zelfstandig, alleenstaand of gehuwd student, zie www.centenvoorstudenten.be 2. Studiehistoriek Einde secundair onderwijs: ............................................... Na deze datum: Academiejaar Onderwijsinstelling Studiejaar + richting Aantal ingeschreven studiepunten Aantal geslaagde studiepunten Studietoelage ontvangen? ……../…….. ja/neen ……../…….. ja/neen ……../…….. ja/neen ……../…….. ja/neen ……../…….. ja/neen (*) schrappen wat niet past 3. Inlichtingen over de persoon die instaat voor het onderhoud van de student Naam en voornaam: ........................................................................................................................................................ Adres: ............................................................................................................................................................................. Tel/GSM:............................................................. Burgerlijke staat: .............................................................................. Indien gescheiden: wordt er alimentatie betaald? ja/neen (*) Indien feitelijk samenwonend: Indien ja, welk bedrag per maand? .............................. - heeft uw partner een inkomen? ja/neen (*) - is de student fiscaal ten laste van uw partner? ja/neen (*) Ligt het inkomen van 2014 lager dan dat van 2012? ja/neen (*) Indien ja: sinds: ......................................... Reden: ............................................................................................................................................................................. Is er sinds 1 januari 2012 een wijziging in de gezinssituatie? ja/neen (*) Indien ja: sinds:.......................................... Reden: ............................................................................................................................................................................ 4. Feitelijke gezinssituatie op 31 december 2014 geboortedatum fiscaal ten laste? student hoger onderwijs? invaliditeit +66%? student-aanvrager ….../...…/…... ja/neen ja ja/neen vader ….../...…/…... ja/neen ja/neen moeder ….../...…/…... ja/neen ja/neen partner van je ouder (indien je bij één ouder woont en die ouder woont samen met een nieuwe partner) ….../...…/…... ja/neen ja/neen naam en voornaam ….../...…/…... ja/neen ja/neen ja/neen ….../...…/…... ja/neen ja/neen ja/neen ….../...…/…... ja/neen ja/neen ja/neen andere gezinsleden, vb broers, zussen, partner student 5. Gevraagde tussenkomst Ik, ondergetekende,…………………………………………vraag een voorschot aan op de studietoelage van de Vlaamse Gemeenschap voor een bedrag van ………………………..EUR. Motivatie: ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ Ik bevestig dat de inlichtingen verstrekt op dit formulier echt en volledig zijn en ga akkoord dat de Afdeling Studietoelagen van de Vlaamse Gemeenschap op de hoogte wordt gebracht van dit voorschot, indien het wordt toegekend. Datum: …../…../…… Handtekening student .................................................. 6. Financiële gegevens bij te voegen Een kopie van het aanslagbiljet van de personenbelasting inkomsten 2012 (aanslagjaar 2013) Attesten van niet-belastbare inkomsten 2012 (leefloon, inkomensvervangende tegemoetkoming, doctoraatsbeurs,...) Bewijs alimentatie 2012 in geval van echtscheiding of feitelijke scheiding Indien het inkomen in 2014 gedaald is, gelieve dan het inkomen van 2014 te staven met de nodige bewijzen (loonfiches, attesten van uitkeringen, niet-belastbare inkomsten, alimentatie,…) Zelfstandige studenten: een overzicht van de inkomsten van 2013 en 2014 Alleenstaande studenten: een overzicht van de inkomsten van 2014 (*) schrappen wat niet past De gegevens worden opgenomen in een bestand van de KU Leuven en enkel gebruikt in functie van interne opvolging en onderzoek. Conform de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer, kan je inzage krijgen in de gegevens en ze eventueel corrigeren. Een verzoek hiertoe kan je richten tot de vicerector Studentenbeleid.
© Copyright 2024 ExpyDoc
