9znë ZNA Middelheim - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis - ZNA Hoge Beuken Lindendreef 1 2020 Antwerpen AANVRAAGFORM ULIER NUCLEAIRE GENEESKUN DE Afspraken: fr 03 280 24 01 Patiëntgegevens (in te vullen of kleefetiket): Naam: Ad res: Gebooftedatum: Telefoonnummer: Aanvragend geneesheer (in te vullen of stempel): Naam: RIZIV Verslag nummer: Privé Medibridge n Handtekening: Protocol dringend: ja naar: n tr - Kopij aan: n neen Nog vragen? I G I Secretariaat: 03 280 24 01 (binnenpost 2401) Dr. F. Van Acker: 03 280 24 03 (binnenpost 2403) Verantwoordelijke Verpleging: 03 280 24 10 (binnenpost 2410) Versie 12106 - lfi f650472 AANVRAAGFORM Afspraken: n tr ! S LIER N UCLEAIRE GEN EESKU NDE 03 280 24 01 BOT Whole body tr U bot (regio SPECTiDetail duuronderzoek . ?) 30 15 HART Ejectiefractie rust Myocardperfusiescan Cyclo - Rust (2-dag protocol) Adenosine - Rust (2-dag protocol) Dobutamine - Rust (2-dag protocol) !l! enkel indien contra-indicatie voor Adenosine Eéndagsprotocol (Stress - Rest) 1 min min 1 u 30 1 u 30 1 u 30 min min min n 2xtu 30 Cisternografie Ventrikeldrainage DAï-scan (enkel met attest) 4u ! LONGEN Long V/Q SPECT 30 min - 4 u na injectie) - 4 u na injectie) (2 injecties) n tr n HERSENEN Hersenperfusie ! (scan 2 u (scan 2 u u n n ! ! bijkomendeinformatie min (nuchter) (nuchter) (nuchter) (nuchter) (nuchter/ interval4 u / BI4l < 30) IU 24u (nuchter + oogfundus) 10 min (schildklierblokkage) + Kwantificatie NEFRO-UROLOGIE n DMSA Nierscintigrafie (urineweginfectie / relatieve nierfunctie) n Absolute Nierklaring (Cr51-EDTA) tr Renogram met Relatieve &Absolute Nierklaring (Cr51-EDTA) ! Renogram met Relatieve Perfusie (functie) tr Renogram met Lasix (obstructie) n Renogram m/z Captopril (renovasculaire hypeftensie) 6 u 4u (intervalvan2x2u) 4 u 45 (vooraf 1 liter drinken) (vooraf 1 liter drinken) (vooraf 1 liter drinken) (2-dag protocol) min 45 min 45 min 2 x 45 min GASTRO-INTESTINAAL tr Gastro-oesophageale Reflux (melkscan) tr Maaglediging ! Lever- en Milt SPECT (colloïd) n Galwegen (hida) ! Divertikel van Meckel ! Gastrointestinale Bloeding tr Aminopyrine - Ademtest n Ureum - Ademtest ! Galzuur * Ademtest ! n SCHILDKLIER Schildklierscintigrafie Whole Body Jodium Scintigrafie (l 131) 1 u 15 min (nuchter, melk meegeven) ( n uchter) min min (nuchter) (nuchter) 2u 45 min 1 u 15 1 u 15 1u15min min min 2 u 15 30 24u 30 min (nuchter) (nuchter) (nuchter) (interval van 20 min) a8-Q2u) VARIA ! Bijschildklier ! Leucocyten ! Sentinel Node tr Speekselklier (Parotis) n Traanweg n I 123 MIBG (Oncologie) tr Octreotidescintigrafie n n ! 1u 6u-(24u) 3u min (nuchter) u (schildklierblok 30 30 min 24 6u-24u-(4Bu) RADIONUCLIDE THERAPIE Iodium 131 (hypefthyreose) Strontium 89 / Quadramet (metastatische botpijnen) Zevalin Y-90 ANDERE aantal mCi / CAVE Medicatie l)