Jenna Sietsma Staverhul 42 3888 MR Uddel 06 30074866 [email protected] www.EquiSpecial.nl INSCHRIJFFORMULIER VRAAGOUDER Mogelijk heeft u ervoor gekozen om zich in te schrijven bij GOB EquiSpecial. Wat fijn dat u vertrouwen in onze expertise heeft. Om uw inschrijving te kunnen verwerken dienen wij het inschrijfformulier volledig ingevuld van u te ontvangen. Wanneer (een van) uw kind(eren) nog geboren moet worden, maar u hem/haar al wel in wil schrijven hoeft u uiteraard niet alle kindgegevens in te vullen. Wij willen u erop attent maken dat u zowel uw kinderen met en zonder specifieke zorgbehoefte of opvangvraag in kan schrijven. Gelieve onderstaande vragen allen te beantwoorden. U kunt eventueel het juiste antwoord in de cirkel aan te kruisen. Gegevens vraagouder (*doorhalen wat niet van toepassing is) Achternaam :…………………………………………………………………Voorletter(s)………………… Aanspreektitel : de heer / mevrouw / de heer en mevrouw* Adres :……………………………………………………………………………………………………….. Postcode/woonplaats :……………………………………………………………………………………………………….. Telefoon werk :……………………………………………………………………………………………………….. Telefoon thuis :……………………………………………………………………………………………………….. Mobiel moeder :……………………………………………..Mobiel vader:………………………………….. Emailadres(sen) :………………………………………………………………………………………………………… IBAN (reknr) :……………………….……………..Ten name van ……………………................. Burgerlijke staat : gehuwd / gescheiden / alleenstaand / anders, nl ……………………….. Religie :…………………………………………………………………………………………………………. Nationaliteit :…………………………………………………………………………………………………………. BSN-nummer aanvrager kinderopvang :……………………………………………………………………………. Kinderen :roepnaam…………………..……….., …………… jaar, wel/niet thuiswonend :roepnaam…………………..……….., …………… jaar, wel/niet thuiswonend :roepnaam…………………..……….., …………… jaar, wel/niet thuiswonend :roepnaam…………………..……….., …………… jaar, wel/niet thuiswonend :roepnaam…………………..……….., …………… jaar, wel/niet thuiswonend :roepnaam…………………..……….., …………… jaar, wel/niet thuiswonend Ingangsdatum opvang:………./………../…………/ o o o Bij gastouder thuis Bij ons thuis Mag beide Wij hebben een eigen gastouder die o o is geregistreerd in het Landelijk Register Kinderopvang alle diploma’s heeft en geregistreerd moet worden in het LRK Pagina 1 van 5 Jenna Sietsma Staverhul 42 3888 MR Uddel 06 30074866 [email protected] www.EquiSpecial.nl o o gespecialiseerde diploma’s en ervaring heeft om zich gespecialiseerd gastouder te mogen noemen. geen diploma’s heeft en/of ervaring heeft, maar dit op korte termijn zal gaan halen. Naam en adres gastouder:………………………………………………………………………………………………….. Wij hebben nog geen gastouder en: o o o willen graag gebruik maken van de bemiddeling door GOB EquiSpecial zoeken een gespecialiseerde gastouder zoeken een gastouder zonder specifieke extra opleiding of ervaring Huisarts, ziektekosten en aansprakelijkheid Naam huisarts :……………………………………………………………………Tel..……………………………… Adres :……………………………………………………………………Plaats…………………………… Postcode/woonplaats:…………………………………………………………………………………………………………… Zorgverzekering :…………………………………………………………………………………………………………… Naam tandarts :…………………………………………………………………….Tel……………………………….. AVP verzekering :…………………………………(polisnummer)…………………….……(verzekeraar) Kindgegevens (indien mogelijk) Roepnaam kind :……………………………………………Achternaam…………………………………………. Geboortedatum :………………………………………………………………………………….jongen/meisje* BSN-nummer :…………………………………………………………………………………………………………… Medicijngebruik/allergieën en overige bijzonderheden: ……………………………………………………………………................................................................ ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Eventueel specifieke zorgbehoefte of opvangvraag: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Diagnose (indien van toepassing): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Gegevens school (indien van toepassing) Naam Adres Juf/meester Opvangdagen :……………………………………………………………………Tel..……………………………… :……………………………………………………………………Plaats…………………………… :…………………………………………………………………………………………………………… ma di woe do vrij Pagina 2 van 5 Jenna Sietsma Staverhul 42 3888 MR Uddel 06 30074866 [email protected] www.EquiSpecial.nl Opvanguren van………. tot……….. van………. tot……….. van………. tot……….. van………. tot……….. van………. tot……….. Of: wij maken gebruik van flexibele opvang van ongeveer ……… uur per maand. Opvangdagen Opvanguren zaterdag van………. tot……….. zondag van………. tot……….. Of: wij maken gebruik van flexibele opvang in het weekend van ongeveer ……… uur per maand. De daadwerkelijke uren en/of veranderingen spreekt u af met uw gastouder. Kindgegevens (indien mogelijk) Roepnaam kind :……………………………………………Achternaam…………………………………………. Geboortedatum :………………………………………………………………………………….jongen/meisje* BSN-nummer :…………………………………………………………………………………………………………… Medicijngebruik/allergieën en overige bijzonderheden: ……………………………………………………………………................................................................ ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Eventueel specifieke zorgbehoefte of opvangvraag: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Diagnose (indien van toepassing): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Gegevens school (indien van toepassing) Naam Adres Juf/meester Opvangdagen Opvanguren :……………………………………………………………………Tel..……………………………… :……………………………………………………………………Plaats…………………………… :…………………………………………………………………………………………………………… ma van………. tot……….. di van………. tot……….. woe van………. tot……….. do van………. tot……….. vrij van………. tot……….. Of: wij maken gebruik van flexibele opvang van ongeveer ……… uur per maand. Opvangdagen Opvanguren zaterdag van………. tot……….. zondag van………. tot……….. Of: wij maken gebruik van flexibele opvang in het weekend van ongeveer ……… uur per maand. De daadwerkelijke uren en/of veranderingen spreekt u af met uw gastouder Pagina 3 van 5 Jenna Sietsma Staverhul 42 3888 MR Uddel 06 30074866 [email protected] www.EquiSpecial.nl Kindgegevens (indien mogelijk) Roepnaam kind :……………………………………………Achternaam…………………………………………. Geboortedatum :………………………………………………………………………………….jongen/meisje* BSN-nummer :…………………………………………………………………………………………………………… Medicijngebruik/allergieën en overige bijzonderheden: ……………………………………………………………………................................................................ ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Eventueel specifieke zorgbehoefte of opvangvraag: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Diagnose (indien van toepassing): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Gegevens school (indien van toepassing) Naam Adres Juf/meester Opvangdagen Opvanguren :……………………………………………………………………Tel..……………………………… :……………………………………………………………………Plaats…………………………… :…………………………………………………………………………………………………………… ma van………. tot……….. di van………. tot……….. woe van………. tot……….. do van………. tot……….. vrij van………. tot……….. Of: wij maken gebruik van flexibele opvang van ongeveer ……… uur per maand. Opvangdagen Opvanguren zaterdag zondag van………. van………. tot……….. tot……….. Of: wij maken gebruik van flexibele opvang in het weekend van ongeveer ……… uur per maand. De daadwerkelijke uren en/of veranderingen spreekt u af met uw gastouder Kindgegevens (indien mogelijk) Roepnaam kind :……………………………………………Achternaam…………………………………………. Geboortedatum :………………………………………………………………………………….jongen/meisje* BSN-nummer :…………………………………………………………………………………………………………… Medicijngebruik/allergieën en overige bijzonderheden: ……………………………………………………………………................................................................ ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Eventueel specifieke zorgbehoefte of opvangvraag: Pagina 4 van 5 Jenna Sietsma Staverhul 42 3888 MR Uddel 06 30074866 [email protected] www.EquiSpecial.nl ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Diagnose (indien van toepassing): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Gegevens school (indien van toepassing) Naam Adres Juf/meester Opvangdagen Opvanguren :……………………………………………………………………Tel..……………………………… :……………………………………………………………………Plaats…………………………… :…………………………………………………………………………………………………………… ma van………. tot……….. di van………. tot……….. woe van………. tot……….. do van………. tot……….. vrij van………. tot……….. Of: wij maken gebruik van flexibele opvang van ongeveer ……… uur per maand. Opvangdagen Opvanguren zaterdag van………. tot……….. zondag van………. tot……….. Of: wij maken gebruik van flexibele opvang in het weekend van ongeveer ……… uur per maand. De daadwerkelijke uren en/of veranderingen spreekt u af met uw gastouder Bijzondere wensen m.b.t. opvang: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Hierbij verklaar ik het formulier naar waarheid in te hebben gevuld: Plaats :……………………………………………………………Datum:…………………………………. Naam :…………………………………………………………………………………………………………… Handtekening :…………………………….. Pagina 5 van 5
© Copyright 2024 ExpyDoc
