Inschrijfformulier gastouders GOB Midden-Limburg Persoonlijke gegevens Naam Voornaam Geboortedatum BSN Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Vast: Mobiel: E-mail Beroep / Opleiding Burgerlijke staat O Gehuwd O Ongehuwd O Samenwonend O Alleenstaand IBAN nummer Tenaamstelling IBAN LRKP nummer * * indien u geregistreerd gastouder bent GO nummer * * wordt ingevuld door GOB Voorkeur locatie opvang O Woning gastouder O Woning vraagouder Soort woning O Appartement O Huis O Met buitenruimte O Zonder buitenruimte Voorkeur type opvang O Dagopvang 0 – 4 jaar O Buitenschoolse opvang 4 – 12 jaar Beschikbaar vanaf (datum) Beschikbare dagen en tijden O Flexibel Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag van tot Bent u bereid tot opvang op... Onregelmatige tijden? Avonden? Weekenden? Bent u bereid vervangende opvang te verlenen? O O O O Ja Ja Ja Ja O O O O Nee Nee Nee Nee Algemeen Hoeveel kinderen wilt u naast uw eigen kinderen opvangen? (Max. zie pedagogisch beleid) ___________ Bent u al gastouder via een ander gastouderbureau? O Ja, bij ___________________________ O Nee Bent u lichamelijk/geestelijk in staat om het gastouderschap goed te kunnen uitoefenen? Bent u in het bezit van een geregistreerd EHBO certificaat voor kinderen? Bent u in het bezit van een geldige WA-verzekering? Bent u in het bezit van een rijbewijs? Hebt u een auto ter beschikking? O Ja O Nee O O O O O O O O Ja Ja Ja Ja Nee Nee Nee Nee GOB Midden-Limburg – Dennemarkenhof 45 – 6042 NE Roermond – 06 23534127 – 06 25189720 www.gobmiddenlimburg.nl KvK nummer: 5548 5812 – LRKP nummer: 14617 3685 – RABO bank Roermond: 13 87 97 102 Inschrijfformulier gastouders GOB Midden-Limburg Hebt u huisdieren? O Ja,______________________________ O Nee Verblijven deze huisdieren tijdens de opvang bij de kinderen? O Ja O Nee Rookt u, of een van uw huisgenoten? O Ja, O Binnen O Buiten O Nee Hebt u zelf kinderen die onder toezicht staan? O Ja O Nee Hoe bent u bij ons GOB terecht gekomen? O Internet O Reclame O Mond-tot-mondreclame O Gemeente Indien u bij u thuis opvangt. Hoe zou u uw gastgezin omschrijven? Hoe zou u uzelf omschrijven? Wat is voor u de reden om te willen werken als gastouder? ______________________ Handtekening gastouder Verzenden inschrijfformulier U kunt het inschrijfformulier mailen naar [email protected] of versturen per post naar onderstaand adres. GOB Midden-Limburg Dennemarkenhof 45 6042 NE Roermond Na ontvangst van uw inschrijfformulier nemen wij zo spoedig mogelijk contact met u op. GOB Midden-Limburg – Dennemarkenhof 45 – 6042 NE Roermond – 06 23534127 – 06 25189720 www.gobmiddenlimburg.nl KvK nummer: 5548 5812 – LRKP nummer: 14617 3685 – RABO bank Roermond: 13 87 97 102