Jenna Sietsma Staverhul 42 3888 MR Uddel 06 30074866 [email protected] www.EquiSpecial.nl INSCHRIJFFORMULIER GASTOUDER Mogelijk heeft u ervoor gekozen om zich in te schrijven bij GOB EquiSpecial. Wat fijn dat u zich aan het team van gespecialiseerde gastouders toe wil voegen. Om uw inschrijving te kunnen verwerken dienen wij het volgende van u te ontvangen: - het inschrijfformulier een motivatiebrief met CV (op de laatste pagina vindt u hier meer over) Gegevens gastouder (*doorhalen wat niet van toepassing is) Achternaam :…………………………………………………………………Voorletter(s)………………… Aanspreektitel : de heer / mevrouw * Adres :……………………………………………………………………………………………………….. Postcode/woonplaats :……………………………………………………………………………………………………….. Telefoon thuis :…………………………………………………………..Tel mob………………………………. Emailadres(sen) :………………………………………………………………………………………………………… IBAN (reknr) :………………………………………..Ten name van …………………………........... Burgerlijke staat Religie Geboortedatum Nationaliteit BSN-nummer Naam partner Kinderen : gehuwd / gescheiden / alleenstaand / anders, nl ……………………….. :…………………………………………………………………………………………………………. :…………………………………………………………………………………………………………. :…………………………………………………………………………………………………………. :…………………………………………………………………………………………………………. :…………………………………………………………………………………………………………. :roepnaam…………………..……….., …………… jaar, wel/niet thuiswonend :roepnaam…………………..……….., …………… jaar, wel/niet thuiswonend :roepnaam…………………..……….., …………… jaar, wel/niet thuiswonend :roepnaam…………………..……….., …………… jaar, wel/niet thuiswonend :roepnaam…………………..……….., …………… jaar, wel/niet thuiswonend :roepnaam…………………..……….., …………… jaar, wel/niet thuiswonend Gelieve onderstaande vragen allen te beantwoorden. U kunt het juiste antwoord in de cirkel aan te kruisen. Algemeen o o o Ik beschik over en computer met internetaansluiting Ik sta wel/niet* ingeschreven in het Landelijk Register Kinderopvang (LRK) onder nummer:……………………………………………………………………………………………………………………. Ik pas al op kinderen die wel/niet* via GOB EquiSpecial worden opgevangen. Hun na(a)m(en) is/zijn:……………………………………………………………………………………………………. Pagina 1 van 5 Jenna Sietsma Staverhul 42 3888 MR Uddel 06 30074866 [email protected] www.EquiSpecial.nl Diploma o o o Ik heb wel/geen* diploma om als gastouder werkzaam te kunnen zijn (Gelieve een kopie bijvoegen, zie laatste pagina). Ik heb een pedagogische of andere zorg gerelateerde opleiding, waardoor ik mij gespecialiseerd gastouder mag noemen. Ik heb mijn benodigde diploma nog niet in bezit, maar verwacht op korte termijn de betreffende opleiding hiervoor af te ronden. EHBO voor kinderen o o o Ik heb een diploma EHBO voor kinderen (Gelieve een kopie bijvoegen, zie laatste pagina). Ik heb geen diploma EHBO voor kinderen, maar ik heb mij reeds ingeschreven voor een cursus in ……………………………………. (plaats) op …………………….. ( datum). Ik heb geen diploma EHBO voor kinderen, maar ben bereid dit op korte termijn te behalen. Ik ben mij ervan bewust dat ik pas aan het werk kan als gastouder als ik mijn diploma EHBO voor kinderen behaald heb. Verklaring Omtrent Gedrag (VOG) Bent u of is een van uw gezinsleden (in het verleden) in aanraking geweest met justitie in verband met een zedendelict of kindermishandeling? o o Ja Nee De overheid stelt het verplicht gastouders te screenen op hun gedrag. U moet daarom een VOG kunnen overleggen. o o Ik heb een verklaring omtrent gedrag bijgevoegd van mijzelf (die niet ouder is dan één maand) Ik wil bij mijzelf thuis opvang bieden en heb daarom (indien van toepassing) ook een Verklaring Omtrent Gedrag bijgevoegd van alle ingeschreven huisgenoten van 18 jaar en ouder (niet ouder dan één maand). Wensen gastouder Ik wil opvang bieden: o o o Bij mij thuis Bij de vraagouder thuis Geen voorkeur Pagina 2 van 5 Jenna Sietsma Staverhul 42 3888 MR Uddel 06 30074866 [email protected] www.EquiSpecial.nl Ik kan opvang bieden op de volgende dagen*: o o ma/di/wo/do/vr weekend/schoolvakanties Verzekering Heeft u een verzekering? o o Ik heb wel/geen* een Aansprakelijkheidsverzekering Particulieren (AVP) bij………………………………………………………………..………polisnummer:………………………………. Ik heb wel/geen* Aansprakelijkheidsverzekering Voor Bedrijven en Beroepen (AVB) bij……………………………………………………………… polisnummer:…………………………….. Heeft u een auto tot uw beschikking? o o o o o Ja, bij…………………………………………………………………… polisnummer:……………………………. Nee Zo ja, heeft u een inzittendenverzekering? Nee, maar ik ben bereid deze t.z.t. af te sluiten. Nee, maar ik vervoer geen oppaskind(eren) met de auto. Huis Heeft u huisdieren? o o Ja, ik heb……………………………………………………………………………………………………………………………… Nee Rookt u of één van uw gezinsleden? o o Ja Nee Zo ja, kunt u garanderen dat de opvanglocatie ten alle tijden rookvrij is? o o Je Nee Overige opmerkingen: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Pagina 3 van 5 Jenna Sietsma Staverhul 42 3888 MR Uddel 06 30074866 [email protected] www.EquiSpecial.nl Gelieve de volgende voorwaarden goed door te lezen: o o Ik verklaar hierbij het pedagogisch beleidsplan gelezen te hebben. Ik verklaar hierbij aan de eisen die GOB EquiSpecial aan het profiel van gastouder stelt te voldoen (zie bijlage 1 pedagogisch beleidsplan) Wij zijn wettelijk verplicht de volgende documenten van u in ons bezit te hebben, uw inschrijving kan dus pas worden verwerkt als de volgende documenten door ons ontvangen zijn: - Kopie identiteitsbewijs Kopie Verklaring Omtrent Gedrag gastouder Indien van toepassing wanneer opvang thuis plaatsvindt een kopie Verklaring Omtrent Gedrag van alle volwassen huisgenoten. Kopie diploma(s) om als gastouder te mogen werken. Kopie certificaat EHBO voor kinderen Voor een gastouder die nog niet over een diploma beschikt, geldt dat het VOG pas na afronding aangevraagd hoeft te worden. Hierbij verklaar ik het formulier naar waarheid in te hebben gevuld: Plaats :……………………………………………………………Datum:…………………………………. Naam gastouder :…………………………………………………………………………………………………………… Handtekening :…………………………….. Pagina 4 van 5 Jenna Sietsma Staverhul 42 3888 MR Uddel 06 30074866 [email protected] www.EquiSpecial.nl MOTIVATIE GASTOUDER Bij aanmelding ziet GOB EquiSpecial bij voorkeur een gedegen motivatie doormiddel van een brief en/of een persoonlijk gesprek waarin in ieder geval de volgende aspecten aangegeven worden: -‐ Hoe en over welke ‘speciale’ kennis je beschikt om gespecialiseerd gastouder te worden en hoe je deze verwacht in te zullen gaan zetten. -‐ Hoe je een aanvulling kan zijn bij het team van gespecialiseerde gastouders die EquiSpecial met alle vertrouwen naar professie inzet. -‐ Wat je gedachten zijn over welzijn, gezondheid en hygiëne, veiligheid in het algemeen, maar ook emotionele veiligheid is. En hoe je deze waarborgt -‐ Bij voorkeur bijgevoegd een actueel CV, zodat duidelijk in kaart is gebracht welke ervaringen en opleidingen je in het bezit hebt. Pagina 5 van 5