VERZEKERINGEN Terugsturen naar: Ziekmelding Loyalis Verzekeringen Antwoordnummer 4049, 6400 VC Heerlen 6400vc4049 Arbeidsongeschiktheidsverzekering bij ASU 0 U PERSOONLIJKE GEGEVENS naam hoeft geen postzegel te plakken. voorletters 0 man 0 vrouw eigen naam Bent u gehuwd en gebruikt u de naam van uw partner, dan uw eigen naam vermelden. Wat is uw beroep? Omschrijving werkzaamheden 0 Lichamelijk arbeid 0 Administratie 0 Leiding geven / toezicht houden 0 Reizen 0 Anders Hoeveel uur per week? adres postcode plaats geboortedatum burgerservicenummer telefoon privé telefoon mobiel ZIEKMELDING Sinds wanneer bent u ziek? Wanneer hebt u voor deze ziekte uw huisarts bezocht? 90.0175.14 april 2014 Gecertificeerd ISO 9001: 2000 GEGEVENS OVER UW ZIEKTE / ZIEKTEVERZUIM Deze gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld. Vul deze vragen ook in als u weer hersteld bent. a Bent u ziek / arbeidsongeschikt als gevolg van zwangerschap of bevalling? 0 nee b Wat is de aard van uw klachten / problemen? Geef een duidelijke omschrijving van uw klachten, ook indien u ziek bent ten gevolge van uw zwangerschap en/of bevalling. Bij te weinig ruimte een aparte bijlage meesturen a.u.b. 0 ja, (verwachte) datum van de bevalling c Sinds wanneer hebt u deze klachten? Uw eerste ziektedag. d Bent u door een ongeval ziek of arbeidsongeschikt geworden? 0 nee 0 ja e Bent u ziek door toedoen van derden? 0 nee 0 ja f Hebt u uw huisarts geraadpleegd? 0 nee 0 ja g Bent u in verband met deze klachten onder behandeling van een specialist of fysiotherapeut of bent u verwezen naar een specialist of fysiotherapeut? 0 nee 0 ja, ik ben onder behandeling (geweest) van / verwezen naar: h Gebruikt u medicijnen? naam 0 nee 0 ja, namelijk i Bent u in de afgelopen 5 jaar, 52 weken aaneengesloten ziek / arbeidsongeschikt of in de WAO, WIA of WAJONG geweest? Een onderbreking van 4 weken of minder ook aangeven. 0 nee 0 ja, van tot van tot Was dat vanwege dezelfde (huidige) klachten of aandoening? 0 nee 0 ja HERSTEL Bent u al hersteld? 0 nee, 0 ja, ik ben volledig hersteld sinds Wanneer denkt u hersteld te zijn om uw werk volledig te hervatten? verwachte datum herstel HUISARTS OF BEDRIJFSARTS naam adres postcode plaats telefoon MACHTIGING Ondergetekende machtigt Loyalis zijn / haar medische gegevens inzake deze ziekmelding te raadplegen bij de voormelde huisarts. ONDERTEKENING Ondergetekende verklaart de gestelde vragen naar beste weten, juist en eerlijk te hebben beantwoord. datum plaats handtekening