Inschrijfformulier examen EPBD-A

INSCHRIJFFORMULIER EXAMEN
EPBD A
Code:
Versienummer:
Datum:
Pagina:
FORM 0106
4
18-11-2014
1/4
MET BLOKLETTERS INVULLEN A.U.B.
Kandidaat nr ______________ (door STEK Exameninstelling in te vullen)
Naam
_________________________________________(voorvoegsels voluit)
Voornamen
_________________________________________(voluit)
Privé-adres
_______________________________________________________________
Postcode
____________________
Geboortedatum
______________________
Woonplaats ____________________
Geboorteplaats
______________________
Telefoon overdag
M/V
___________________________________
Bedrijfs e-mail _______________________________________________________________
Persoonlijke e-mail
_________________________________________________________
Meldt zich aan voor het examen EPBD A
Examengeld € 435,00
BTW 21%
€ 91,35
_______
Subtotaal
€ 526,35
examenlocatie
Ede PTC⁺
Ede ROVC
Den Bosch KWIC
Examenkandidaat wil NIET geëxamineerd worden in de weken __________________
Bij welk cursusinstituut
volgt u uw cursus
Datum laatste cursusdag
a.u.b. invullen!
:
Ik volg geen
cursus
:
Niet van
toepassing
NB: Let op de oproep-mogelijkheden die op blz. 4 staat vermeld !
INSCHRIJFFORMULIER EXAMEN
EPBD A
Code:
Versienummer:
Datum:
Pagina:
FORM 0106
4
18-11-2014
2/4
Factuuradres (indien afwijkend van bovenstaand privé-adres)
Naam/ Bedrijf ______________________________________________________________
Adres __________________________________ Postcode _________________________
Plaats __________________________________ Contactpersoon_________________M / V
Telefoon
____________________________ e-mail___________________________
Gegevens Bedrijf (indien afwijkend van Factuuradres)
Naam/ Bedrijf ______________________________________________________________
Adres __________________________________ Postcode _________________________
Plaats __________________________________ Contactpersoon_________________M / V
Telefoon
____________________________ e-mail___________________________
Wij verzoeken u vriendelijk gebruik te maken van bijgaande machtiging. Indien u hier geen
gebruik van wilt maken, moet u na ontvangst van de factuur het examengeld voldoen op
IBAN-nummer NL24 ABNA 040 20 42 042 ten name van STEK onder vermelding van
het factuurnummer.
Ondergetekende verklaart de betalingsverplichting op zich te nemen en gaat akkoord met de
bepalingen van het Examenreglement, Huishoudelijk Reglement en met de overige
inschrijvingsvoorwaarden zoals te vinden op www.stek.nl.
De uitnodiging van het examen kan gestuurd worden naar:
Privéadres / Bedrijfsadres / Factuuradres
(Omcirkelen wat van toepassing is. ÉÉN keuze mogelijk)
Datum: ____________Handtekening contactpersoon factuur _______________________
Plaats: _____________Handtekening kandidaat __________________________________
Prijswijzigingen en typefouten voorbehouden.
INSCHRIJFFORMULIER EXAMEN
EPBD A
Code:
Versienummer:
Datum:
Pagina:
FORM 0106
4
18-11-2014
3/4
EENMALIG INCASSO MACHTIGING
Ondergetekende verleent hierbij machtiging aan Stichting Emissiepreventie Koudetechniek
om van zijn/haar hierna genoemde bankrekening onderstaand bedrag af te schrijven inzake
het verschuldigde examengeld.
Examen bedrag:
€
IBAN-nummer:
Bedrijfsnaam:
Naam.:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Datum
Handtekening
Door de machtiging te ondertekenen, geeft u toestemming om eenmalig het verschuldigde
bedrag van uw bankrekening af te laten boeken.
Als u het niet eens bent met de afschrijving heeft u vijf werkdagen de tijd om aan uw bank
opdracht te geven het bedrag terug te boeken op uw rekening.
Mocht u vragen hebben, dan kunt u contact opnemen met het examenbureau via
telefoonnummer: (035) 542 75 20 of via e-mail: [email protected]
INSCHRIJFFORMULIER EXAMEN
EPBD A
Code:
Versienummer:
Datum:
Pagina:
FORM 0106
4
18-11-2014
4/4
STANDAARD OF SNELLE OPROEP
Het Examen reglement van de STEK Exameninstelling bepaalt onder meer dat er minimaal
zes weken moeten zitten tussen het moment van inplannen/oproepen en de feitelijke
examendatum. Dit is zo bepaald om de kandidaat voldoende ruim van tevoren te informeren
over de examendatum in combinatie met de zeer beperkte annuleringsmogelijkheid.
Verder kan pas worden ingepland nadat de betaling van het examengeld ontvangen is.
Kortom: het hele proces kan geruime tijd in beslag nemen.
Het kan ook zijn dat u het belangrijker vindt om z.s.m. na bijv. uw opleiding examen te doen
(dan daar minimaal zes weken van tevoren over geïnformeerd te worden).
U kunt hieronder een handtekening zetten bij de optie van uw keuze.:

Ik wil minimaal zes weken voorafgaand aan het examen de oproep ontvangen
____________________________________(handtekening)

Ik wil z.s.m. op examen en realiseer mij dat ik ook op kortere termijn dan zes weken
opgeroepen kan worden. Ik verklaar hierbij dat ik bij een evt. verhindering geen
aanspraak kan maken op de betreffende bepaling over de oproeptermijn uit het
Examen reglement
____________________________________(handtekening
LET OP!
1:
Wij nemen uw inschrijving alleen in behandeling indien u bij deze inschrijving ook
een origineel uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie meestuurt (niet
ouder dan zes maanden). MET UITZONDERING VAN PERSONEN DIE HUN F-GASSEN
CAT I /II DIPLOMA BEZITTEN (KOPIE HIERVAN MEESTUREN)
2:
Wij delen u pas in voor het examen na ontvangst van het examengeld.
3:
Het exameninschrijfformulier moet u opsturen aan:
STEK exameninstelling, Postbus 12, 3740 AA BAARN

Download Report