Naar een verbeterd zorgparcours voor ouderen

L’expérimentation sur les parcours santé
des personnes âgées (PAERPA)
Proefproject rond het gezondheidstraject
van ouderen
Le projet du Valenciennois-Quercitain
Project uit de regio Valenciennes-Le Quesnoy
JJ/MM/2014
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Origine de l’expérimentation
Ontstaan van het proefproject
Les rapports du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) –
Rapporten van de HCAAM:
§  L’insuffisance de coordination entre les différentes prises en charge sanitaires, sociales et
médico-sociales, ainsi que le recours abusif à l’hospitalisation, sont les causes principales
de rupture dans le parcours de santé des personnes âgées
De ontoereikende coördinatie tussen de verschillende gezondheids- en welzijnsdiensten,
evenals het feit dat men vaak onrechtmatig toevlucht neemt tot hospitalisering, zijn de
belangrijkste oorzaken van de onderbreking van het gezondheidstraject van ouderen.
§  Le HCAAM en 2011 préconise la mise en place de projets pilotes fondés sur une approche
par parcours de santé.
De HCAAM formuleert in 2011 de aanbeveling om proefprojecten op te starten, gebaseerd
op een aanpak per gezondheidstraject.
§  La LFSS 2013 (art 48) prévoit un dispositif beaucoup plus ambitieux de projets pilotes sur
l’ensemble du parcours de santé des personnes âgées, basé sur un cahier des charges
national
De LFSS 2013 (art. 48) voorziet een veel ambitieuzer systeem van proefprojecten rond alle
gezondheidstrajecten van ouderen, gebaseerd op een nationaal lastenboek
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Principes directeurs de l’expérimentation
Grondbeginselen van het proefproject
Une expérimentation qui s’inscrit dans le cadre de la stratégie nationale de santé –
Een proefproject dat kadert binnen de nationale gezondheidsstrategie
§ Le dispositif doit concerner l’ensemble de la population de plus de 75 ans et l’ensemble des
acteurs de la prise en charge.
Het project moet betrekking hebben op alle +75-jarigen en op alle ouderenzorgstructuren.
§ L’approche doit s’appuyer sur les dynamiques locales ainsi que sur les organisations et les
acteurs existants pour la mise en œuvre d’un cahier des charges arrêté par la Ministre
De aanpak moet gebaseerd zijn op de lokale dynamieken en op de bestaande organisaties en
actoren voor de uitvoering van een door de Minister vastgesteld lastenboek
§ Le projet doit faire l’objet d’une évaluation selon des indicateurs précis et mesurables
Het project moet worden geëvalueerd op basis van nauwkeurige en meetbare indicatoren
Une expérimentation qui répond à des objectifs partagés au plan local (ARS/Département) en
faveur de la continuité des parcours
Een proefproject dat beantwoordt aan gedeelde doelstellingen (ARS/Departement) met het
oog op de continuïteit van de trajecten
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Les objectifs de l’expérimentation
Doelstellingen van het proefproject
Le dispositif se caractérise par plusieurs niveaux d’organisation
Het project situeert zich op verschillende organisatieniveaus
§  la coordination clinique de proximité (CCP) : sous responsabilité du médecin traitant.
De coordination clinique de proximité (CCP) : onder de verantwoordelijkheid van de
behandelende geneesheer
§  Le dispositif d’appui territorial (DAT) : coopération des acteurs.
Het dispositif d’appui territorial (DAT): samenwerking tussen de actoren
§  la mobilisation des établissements de santé, des établissements médico-sociaux, et des
acteurs du soins, les professionnels du secteur social et de la coordination pour une offre
complète et de qualité
de mobilisering van de gezondheidszorginstellingen, medisch-sociale instellingen, actoren
uit de zorgsector, professionals uit de sociale sector en van de coördinatie voor een volledig
en kwaliteitsvol aanbod :
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Les objectifs de l’expérimentation
Doelstellingen van het proefproject
La coordination clinique de
proximité (CCP)
Objectif : améliorer la prise en charge et la
coordination des professionnels intervenant auprès
des personnes âgées à la fois en ville, dans les
établissements sanitaires et médico-sociaux
Doelstelling: de zorg verbeteren, evenals de
coördinatie van de professionals die omgaan met
ouderen zowel in de stad, in de (gezondheids)zorginstellingen
Médecin
arts
Pharmacien
apotheker
IDE
CCP
Tous les
acteurs
domicile
alle actoren uit
de thuiszorg
Le dispositif d’appui territorial
(DAT)
Objectif : soutenir les professionnels de proximité
tout en veillant à ne pas s’y substituer ni à les
démobiliser.
Le projet PAERPA n’a pas vocation à instaurer de
nouvelles instances. Ainsi, le DAT est chargé de
s’appuyer sur les ressources existantes du territoire
pour assurer ses missions.
Doelstelling: ondersteunen van de
beroepsactoren die in de nabijheid van de oudere
werken, zonder hun plaats in te nemen of hen te
demobiliseren.
Het project PAERPA wil geen nieuwe instanties in
het leven roepen. Het DAT moet bij de uitvoering
van zijn opdrachten gebruik maken van de
bestaande middelen/structuren in de regio.
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Les objectifs de l’expérimentation
Doelstellingen van het proefproject
Un partage plus important entre acteurs
Een nauwere samenwerking tussen actoren
Un décret élargit les possibilités de partage de l’information
Een decreet breidt de mogelijkheden voor informatiedeling uit
§  Les professionnels de santé et les professionnels sociaux peuvent échanger toutes les
informations « nécessaires et pertinentes » pour améliorer la prise en charge d’un patient
De actoren uit de gezondheids- en sociale sector kunnen alle “nodige en relevante”
informatie uitwisselen om de zorg van de patiënt te verbeteren
§  Cet échange d’informations nécessite au préalable de recueillir le consentement de la
personne âgée
Hiervoor is de voorafgaande toestemming van de oudere vereist
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L’élaboration de parcours individualisés
Uitwerking van geïndividualiseerde trajecten
La mobilisation des acteurs du domicile sous la responsabilité du médecin traitant (la CCP)
De mobilisering van de actoren van de thuiszorgsector onder de verantwoordelijkheid van de
behandelende geneesheer (de CCP)
Un repérage large des professionnels du domicile
à partir de 75 ans une fois/an pour un patient
Beroepsactoren uit de thuiszorgsector worden uitgebreid in kaart gebracht
Vanaf 75 jaar 1x/jaar voor een patiënt
Äune décision médicale d’engager un PPS avec accord du patient
een medische beslissing om een PPS op te starten met het akkoord van de patiënt
Äla fixation de priorités en accord avec le patient et son aidant = rédaction de la check list
partageant l’information et décision
de bepaling van de prioriteiten in overleg met de patiënt en zijn mantelzorger =
opstelling van de checklist waarop de informatie wordt gedeeld, en beslissing
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L’élaboration de parcours individualisés
Uitwerking van geïndividualiseerde trajecten
La mobilisation des acteurs du domicile sous la responsabilité du médecin traitant (la CCP)
De mobilisering van de actoren van de thuiszorgsector onder de verantwoordelijkheid van de
behandelende geneesheer (de CCP)
Ä Engagement du parcours/ Start van het traject :
Ã 
Ä
Processus simple =
Les acteurs du premier
recours se mobilisent
Ä Réévaluation
Processus complexe =
recours au DAT
Eenvoudige procedure =
actoren in eerste lijn mobiliseren zich
Ä Her-evaluatie
Complexe procedure=
beroep doen op het DAT
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Les objectifs de l’expérimentation
Doelstellingen van het proefproject
Des outils harmonisés à disposition des acteurs
Geharmoniseerde tools ten dienste van de actoren
Un instrument d’anticipation et de prévention : le plan personnalisé de santé (PPS)
Een instrument voor anticipatie en preventie : het plan personnalisé de santé (PPS)
Document formalisé par les professionnels de santé pour les personnes âgées souffrant d’une
affection sévère ou présentant une polypathologie
Document geformaliseerd door beroepsactoren uit de gezondheidssector voor ouderen die
lijden aan een ernstige aandoening of die een polypathologie vertonen
§  Le PPS présentera – het PPS vermeldt het volgende:
§  La situation sociale du patient, son état de santé et les problèmes en cours
De sociale situatie van de patiënt, zijn gezondheidstoestand en de huidige problemen
§  Le plan d’action au niveau des aides sociales à domicile et des actions sanitaires à prévoir ;
Het actieplan inzake sociale thuiszorg en te voorziene gezondheidsmaatregelen
§  Le calendrier de passage des acteurs, les éventuels programmes d’éducation thérapeutique à
prévoir ou en cours et toutes actions nécessaires
Het bezoekschema van de actoren, de eventuele toekomstige of huidige therapeutische
educatieprogramma’s en alle nodige acties
§  Le PPS : un acte créé par l’assurance maladie pour chacun des membres de la CCP avec un
financement dédié
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Het PPS : een document gecreëerd door de ziektekostenverzekering voor alle leden van de
CCP met een specifieke financiering
L’élaboration de parcours individualisés
Uitwerking van geïndividualiseerde trajecten
Y-aura-t-il un PPS pour toute personne âgée ?
Is er voor elke oudere een PPS?
J  C’est de la décision du médecin et du patient qu’il dépend mais avec des conditions :
Daarover dienen de geneesheer en zijn patiënt te beslissen, maar er moet aan bepaalde
voorwaarden worden voldaan :
- Avoir 75 ans ou plus
Minimum 75 jaar oud zijn
- Avoir des risques avérés (dénutrition, chute, iatrogénie, dépression) avec des polypathologies et/ou risques sociaux
-Blootgesteld zijn aan feitelijke risico’s (ondervoeding, vallen, iatrogenie, depressie) met polypathologieën en/of
maatschappelijke risico’s
- nécessiter des besoins multiples d’aides et de soins
Verschillende vormen van hulp en zorgverstrekking nodig hebben
- Gérables par les acteurs avec un référent pour faire le lien entre tous (la CCP)
Beheerd kunnen worden door de actoren met één referent voor alle patiënten (de CCP)
L  Le patient nécessitant une coordination rapprochée et soutenue ne sera pas en PPS mais
en gestion de cas (MAIA) - De patiënt die een nabije en permanente coördinatie vereist, valt
niet onder het PPS maar onder case-management (MAIA)
L  le patient ayant une seule pathologie chronique et en capacité de la gérer pourra faire
appel aux acteurs du DAT mais ne fera pas l’objet d’une CCP - De patiënt met één enkele
chronische pathologie die deze pathologie kan managen, kan een beroep doen op de
actoren van het DAT, maar kan niet het voorwerp uitmaken van een CCP
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Niveau 5
Gestionnaire de cas
Case-management
Perte d’autonomie+
pathologie chronique+
Vulnérabilité sociale
Verlies van autonomie +
chronische pathologie+ sociale
Polypathologie
kwetsbaarheid
Niveau 4
Niveaux
2 et 3
Pathologie
chronique
Sévère et/ou
vulnérabilité sociale
Malade en
situation de
fragilité avec
une maladie
chronique
Malade
autonome,
Médicament
à risque
iatrogénique
Personnes en bonne santé
Gestion active de la prise en charge
Actief beheer van de zorg
-  Plan Personnalisé de Santé (PPS) avec
dispositif d’appui territorial
-  Suivi rapproché par une équipe
pluridisciplinaire de proximité
-  Education thérapeutique
-  Transitions Domicile/Hôpital optimisées
- -…plan
……….
personnalisé de santé (PPS) met DAT
- nabije opvolging door een multidisciplinair wijkteam
- therapeutische educatie
- geoptimaliseerde overgang woonplaats/ziekenhuis
…
Suivi classique en ville
Bénéficiant des actions sanitaires et/ou
sociales développées dans le territoire
Klassieke opvolging
op basis van de in de regio ontwikkelde
gezondheids- & maatschappelijke diensten
Actions de prévention
Preventie-acties
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Le territoire PAERPA –
De regio van het proefproject
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Trois priorités d’ac.on sont iden.ﬁées sur le Valenciennois-‐
Quercitain 3 priorités iden1ﬁées par les acteurs avec le diagnos1c 3 prioriteiten die door de actoren in kaart werden gebracht Renforcer l’oﬀre de prise en charge de la personne âgée §  Déploiement de la CCP §  Renforcer le repérage §  Op1misa1on du lien ville-‐
hôpital §  Développement de l’oncogériatrie §  Préven1on de la dénutri1on §  Préven1on de la dépression §  Organisa1on de la préven1on §  Forma1on au repérage des signes d’alerte Améliorer les usages §  Accompagnement de l’aidant §  Op1misa1on de la prise en charge en hébergement temporaire §  Développement d’une oﬀre de prise en charge de nuit §  Préven1on des chutes Développer les ou1ls partagés §  Créa1on et diﬀusion d’ou1ls de recensement de l’oﬀre / répertoires §  D é p l o i e m e n t d e Trajectoire §  D é p l o i e m e n t d e l a télémédecine L’élaboration de parcours individualisés
Uitwerking van geïndividualiseerde trajecten
Quelles ressources peuvent être mobilisées par le médecin traitant sur le Valenciennois/Quercitain,
et comment les besoins de la personne sont pris en compte de manière globale?
Welke middelen kunnen door de behandelende geneesheer worden gemobiliseerd in Le
Valenciennois/Quercitain, en op welke globale manier wordt rekening gehouden met de behoeften
van de persoon ?
Les acteurs du territoire avec l’appui de l’ARS, du CG59 et de l’ANAP travaillent à la
réponse à l’ensemble des besoins des PA sur le territoire depuis 6 mois selon
les bonnes pratiques gériatriques :
De actoren van de regio, met de steun van de ARS, de CG59 en de ANAP, zijn sinds 6
maanden bezig met de formulering van een antwoord op alle behoeften van de
ouderen in de regio op basis van de geriatrische good practices :
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L’élaboration de parcours individualisés
Uitwerking van geïndividualiseerde trajecten
Quelles ressources peuvent être mobilisées par le médecin traitant sur le Valenciennois/Quercitain,
et comment les besoins de la personne sont pris en compte de manière globale? Welke
middelen kunnen door de behandelende geneesheer worden gemobiliseerd in Le
Valenciennois/Quercitain, en op welke globale manier wordt rekening gehouden met de
behoeften van de persoon ?
1. 
2.
3.
Les outils et dispositifs de coordination mis en place dans le cadre du projet
De tools en coördinatie-instrumenten die werden opgezet i.k.v. het project
Dispositif d’appui au territoire, coordination clinique de proximité
Les prises en charge innovantes pour prévenir la perte d’autonomie et éviter les risques
d’hospitalisation : Hébergement temporaire, télémédecine
Innoverende vormen van opvang om het verlies van autonomie te voorkomen en het
risico op hospitalisatie te vermijden: Tijdelijke opvang, telegeneeskunde
L’amélioration de l’offre existante
Encourager les complémentarités et les liens entre professionnels intervenants à domicile /
Mobiliser les acteurs contribuant à la lutte contre l’isolement des personnes âgées (programme
MONALISA).
Verbetering van het bestaande aanbod
De complementariteiten aanmoedigen alsook de banden tussen beroepsactoren die aan huis komen
De actoren mobiliseren die bijdragen tot de strijd tegen het isolement van ouderen (MONALISA3
programma).
L’élaboration de parcours individualisés
Uitwerking van geïndividualiseerde trajecten
Quelles ressources peuvent être mobilisées par le médecin traitant sur le Valenciennois/Quercitain,
et comment les besoins de la personne sont pris en compte de manière globale?
Welke middelen kunnen door de behandelende geneesheer worden gemobiliseerd in Le
Valenciennois/Quercitain, en op welke globale manier wordt rekening gehouden met de
behoeften van de persoon ?
Les acteurs du territoire avec l’appui de l’ARS, du CG59 et de l’ANAP travaillent à la réponse à l’ensemble
des besoins des PA sur le territoire depuis 6 mois selon les bonnes pratiques gériatriques :
De actoren van de regio, met de steun van de ARS, de CG59 en de ANAP, zijn sinds 6 maanden bezig met de
formulering van een antwoord op alle behoeften van de ouderen in de regio op basis van de
geriatrische good practices :
4. Le déploiement d’outils partagés.- uitwerking van gemeenschappelijke tools
– 
Système d’information/annuaire des ressources sanitaires, médico-sociales et sociales/ dossier de
liaison - Informatiesysteem / overzicht van de gezondheids-, medisch-sociale en sociale middelen /
verbindingsdossier
5. Le développement de formations communes. – ontwikkeling van gemeenschappelijke opleidingen
– 
Lutter contre l’isolement/Savoir orienter/repérer les 4 risques identifiés dans le cahier des charges et
se coordonner /Connaître l’ensemble de l’offre existante sur le territoire - Strijden tegen het
isolement / Kunnen doorverwijzen / de 4 risico’s opsporen die werden opgelijst in het lastenboek en
3
op elkaar afstemmen / Het volledige bestaande aanbod in de regio kennen
Calendrier : le chemin parcouru
Tijdschema: de afgelegde weg
Avril 2014 Juin 2014 Septembre 2014 Évalua.on PAERPA Ateliers théma.ques / Fiches ac.on Feuille de route Conven.on territoriale Diagnos.c territorial Iden1ﬁer les priorités d’ac1on du territoire et leurs modalités de déploiement pour ﬂuidiﬁer le parcours des personnes âgées en risque de perte d’autonomie et favoriser leur main1en à domicile

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