Download formulier

DGOA
Dutch Gynaecological Oncological Audit – Invulformulier cervix
(versie 16-04-2014)
Vetgedrukte items zijn verplicht voor invoer. Overige items zijn inhoudelijk verplicht.
Identificatie
Ziekenhuis
Het BSN-nummer
bestaat uit 9 cijfers, inclusief voorloopnul(len)
Unieke patiëntcode binnen kliniek
Voorletters
Tussenvoegsels
Eigen achternaam
Achternaam partner (indien van toepassing)
Geboortedatum
Postcode
(DDMMJJJJ:)
(NNNNLL:)
Comorbiditeit
Is er sprake van comorbiditeit?
Zo ja:
Cardiaal
Zo ja:
Myocard infarct < 6 mnd
Myocard infarct > 6 mnd
Angina Pectoris
Kleplijden
Atriumfibrilleren / -flutter
Hartritme stoornissen
Decompensatio cordis
Status na CABG / PTCA
Cardiomyopathie
Status na harttransplantatie
Overige
Vasculair
Zo ja:
Hypertensie
Perifeer vaatlijden
Carotis stenose
Aneurysma Aorta
Overige
Diabetes Mellitus
Zo ja:
Insuline afhankelijk
Diabetes met orgaanfalen
Overige
Pulmonaal
Zo ja:
COPD / CARA / emfyseem / chronische
bronchitis
Longfibrose
Status na longresectie/transplantatie
Overige
[nee] [ja]
[nee] [ja]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[ja] [onbekend]
[ja] [onbekend]
[ja] [onbekend]
[ja]
[nee] [ja] [onbekend]
[nee] [ja] [onbekend]
[nee] [ja] [onbekend]
[nee] [ja] [onbekend]
Neurologie/psychiatrie
Zo ja:
Schizofrenie/ernstige
depressie/psychose
TIA
CVA (bloedig of infarct)
Hemiplegie
Parkinsonisme / Dementie
Overige
Maag-darm-lever
Zo ja:
Ulcus lijden of reflux oesofagitis
Status na maagresectie
Inflammatory Bowel Disease
Diverticulitis
Pancreatitis
Sympt. galsteenlijden
Primair Scler. Cholangitis
Cirrhose
Overige leverziekten/falen
Overige
Urogenitaal
Zo ja:
Nierinsufficiëntie
Nierinsufficiëntie agv de huidige ziekte
Dialyse afh. nierfalen
Status na niertransplantatie
Incontinentie
Overige
Type incontinentie
Trombose/stollingsziekten
Zo ja:
DVT / trombosebeen
Longembolie
Stollingsstoornissen
Overige
Tijdstip DVT
Tijdstip longembolie
Comorbiditeit van spieren/gewrichten
Zo ja:
Rheumatoïde aandoeningen
Sarcoidose / Besnier Boeck
Vasculitis
Overige
Endocrien
Zo ja:
Hypo- / hyperthyreoïdie
Hypo- / hyperparathyreoïdie
Bijnierziekten
Overige
Infectieziekte
Zo ja:
HIV / AIDS
Tuberculose
Overige
Maligniteit
Zo ja:
Is deze andere maligniteit behandeld
Overige comorbiditeit
[nee] [ja]
[nee] [ja] [onbekend]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[nee] [ja] [onbekend]
[nee] [ja] [onbekend]
[nee] [ja] [onbekend]
[nee] [ja] [onbekend]
[nee] [ja] [onbekend]
[nee] [ja] [onbekend]
[Stress incontinentie] [Urge incontinentie] [Gemengde incontinentie]
[nee] [ja]
[nee] [ja] [onbekend]
[nee] [ja] [onbekend]
[nee] [ja] [onbekend]
[nee] [ja] [onbekend]
[Nu] [In de voorgeschiedenis]
[Nu] [In de voorgeschiedenis]
[nee] [ja]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[onbekend]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[ja] [onbekend]
[ja] [onbekend]
[ja] [onbekend]
[ja]
[Nee] [Ja, actueel] [Ja, curatief behandeld < 5j geleden] [Ja, curatief
behandeld > 5j geleden] [Ja, palliatief behandeld]
[nee] [ja]
Patiëntkenmerken
Lengte
Gewicht
Functionele status volgens WHO performance
scale
Menopauzale status
Para
Zwangerschap bij diagnose
Heeft behoud van fertiliteit een rol gespeeld bij
de keuze van de behandeling?
cm
kg
[0] [1] [2] [3] [4] [Onbekend]
[premenopausaal] [postmenopausaal] [onbekend]
[nee] [ja]
[nee] [ja]
Buikoperaties in voorgeschiedenis
Zijn er buikoperaties in de voorgeschiedenis?
(meerdere antwoorden mogelijk)
Zo ja:
uterusextirpatie
adnexextirpatie eenzijdig
adnexextirpatie beiderzijds
sectio
overige buikoperatie
Zo ja: Type overige buikoperatie
[nee] [ja] [onbekend]
[nee] [ja]
[nee]
[nee]
[nee]
[nee]
[ja]
[ja]
[ja]
[ja]
Diagnostiek
Datum eerste histologische bevestiging
Datum eerste contact met gynaecoloog (in
behandelend centrum)
Is de casus in een MDO besproken in
aanwezigheid van een gynaecologischoncoloog?
Zo ja: Datum van MDO
FIGO (2009) classificatie klinisch - Globaal
Deelname aan een studie
(DDMMJJJJ:)
(DDMMJJJJ:)
[nee] [ja]
(DDMMJJJJ:)
[I] [II] [III] [IV]
[nee] [ja]
Doel/locatie behandeling
Zal patiënt een behandeling ondergaan?
Indien geen behandeling:
Waarom heeft patiënt geen behandeling
ondergaan?
Indien behandeling:
In welk ziekenhuis heeft de behandeling
plaatsgevonden?
Indien deels in een ander ziekenhuis:
Ander ziekenhuis
Behandeling
[Nee] [Ja, in opzet curatief] [Ja, levensverlengend / symptoombestrijding]
[Wens patient/familie] [Comorbiditeit en/of leeftijd] [Uitgebreidheid ziekte]
[Anders]
[Alleen in eigen ziekenhuis] [Deels in ander ziekenhuis]
Hier kunt u de eerste behandeling die wordt ingezet invullen. Op het moment dat de behandelingsmodaliteit
verandert, geldt dit als een nieuwe behandeling die u dient in te vullen in het invulformulier "behandeling cervix"
(Dus wanneer er gestart wordt met een aantal kuren chemotherapie, de patiente voorts geopereerd wordt
en er vervolgens opnieuw chemotherapie wordt gegeven dient u dit als 3 aparte behandelingen te
registreren).
Algemeen
Type behandeling tijdens huidige episode
Indien type behandeling is ‘chirurgie’:
Welke operateur heeft de operatie verricht?
Startdatum huidige episode
[Chirurgie] [Radiotherapie] [Chemoradiotherapie] [Chemotherapie]
[Hyperthermie + radiotherapie][Hyperthermie + chemotherapie]
[Hormoontherapie]
(DDMMJJJJ:)
---Chirurgie (indien sprake is van chirurgie)
Type ingreep tumor cervix
Benadering
Indien laparoscopisch of robot:
Conversie
Lymfklierdissectie pelvien
[LLETZ] [Conisatie/portioamputatie] [Eenvoudige trachelectomie] [Radicale
trachelectomie] [Uterusextirpatie] [Radicale uterusextirpatie][Radicale
uterusextirpatie + BSO] [Salvage hysterectomie] [Exenteratie]
[Klierdebulking (bv voorafgaand aan chemoradiatie)e] [Laparotomie]
[Abdominaal] [Vaginaal] [Laparoscopisch] [Robot]
[nee] [ja]
[nee] [ja]
---Postoperatief
Zijn er complicaties opgetreden?
Indien er complicaties zijn opgetreden:
Infecties
Indien er sprake is van een infectie:
Type infecties
Letsel
Indien er sprake is van letsel:
Type letsel
Wonddefect
Indien er sprake is van een wonddefect:
Type wonddefect
Bloedingen
Indien er sprake is van bloedingen:
Type bloedingen
Trombose
Indien er sprake is van trombose:
Type trombose
Functiestoornis
Indien er sprake is van een functiestoornis:
Type functiestoornis
Systemisch
Indien er sprake is van een systemische
complicatie:
Type systemische complicatie
Technisch
Indien er sprake is van een technische
complicatie:
Type technische complicatie
Indien er een reïnterventie heeft
plaatsgevonden:
Type reïnterventie
Datum reïnterventie
Reïnterventie onder algehele
anesthesie
[nee] [ja, waarvoor geen reinterventie] [ja, waarvoor reinterventie]
[nee] [ja] [onbekend]
[Lokaal (wondinfiltraat/abces)] [Orgaanniveau (adnexitis, PID)]
[Systemisch (koorts>3dgn, éénmalig 39 graden, sepsis]
[nee] [ja] [onbekend]
[Laesie/obstructie/fistel grote vaten] [Laesie/obstructie/fistel darm]
[Laesie/obstructie/fistel blaas] [Laesie/obstructie/fistel ureter] [Laesie
uterus]
[nee] [ja] [onbekend]
[Wonddehiscentie] [Platzbauch]
[nee] [ja] [onbekend]
[Bloedverlies peroperatief > 1 liter] [Nabloeding/hematoom]
[nee] [ja] [onbekend]
[Trombose been/bekken] [Longembolie]
[nee] [ja] [onbekend]
[Urineretentie wv CAD] [Ileus wv maagdrainage] [Nier/lever
functiestoornis]
[nee] [ja] [onbekend]
[Medicatiefout] [Bijwerking medicatie/bloedproduct]
[nee] [ja] [onbekend]
[Achterlaten corpus alienum] [overig]
[Reoperatie] [Endoscopisch] [Radiologisch]
(DDMMJJJJ:)
[nee] [ja] [onbekend]
Hoeveel dagen heeft de patient op de IC/PACU
gelegen?
Wanneer de patiënt enkel de dag van de
operatie op de IC ter monitoring opgenomen
ligt telt dit niet als een IC dag. U dient hier dan
0 in te vullen.
Indien patiënt meer dan 0 dagen op de IC
heeft gelegen:
Wat was de reden voor (verlengde) IC opname
of heropname op de IC
Was er sprake van orgaanfalen
Mogelijk blijvend letsel
Bloedtransfusie
Vitale status na 30 dagen
[single-orgaan falen] [multi-orgaan falen] [IC opname om andere redenen]
[onbekend]
[nee] [single-orgaan falen] [multi-orgaan falen] [onbekend]
[nee] [ja] [onbekend]
[nee] [ja] [onbekend]
[Overleden] [In leven] [Onbekend]
Pathologie
Histologisch type
Grootste tumorgrootte vermeld in PA verslag
Differentiatiegraad
Invasiediepte
Horizontale uitbreiding
Vaso-invasie (LVSI)
Parametrium invasie
Status snijranden
Totaal aantal lymfeklieren
(indien er lymfeklieren verkregen zijn:)
Totaal aantal positieve lymfeklieren
Totaal aantal lymfeklieren per station vermeld?
Totaal aantal positieve lymfeklieren per station
vermeld?
(indien sprake is van positieve lymfeklieren)
Kapseldoorbraak van de lymfeklieren
Infiltratie van het parametrium
FIGO (2009) classificatie pathologisch Globaal / uitgebreid
Follow-up
[Plaveiselcelcarcinoom] [Adenocarcinoom] [Adenosquameus] [Anders]
[niet vermeld] [<= 4 cm] [> 4 cm]
[Niet vermeld] [Goed] [Matig] [Slecht] [Ongedifferentieerd]
[Niet vermeld] [<3 mm] [3-5 mm] [>5 mm]
[Niet vermeld] [<=7mm] [>7 mm]
[niet vermeld] [vermeld, nee] [vermeld, ja]
[nee] [ja]
[Niet vermeld] [Vermeld, niet vrij] [Vermeld, vrij]
(“999”= niet vermeld en “1000”=niet van toepassing)
(“999”= niet vermeld en “1000”=niet van toepassing)
[vermeld] [niet vermeld] [niet van toepassing]
[vermeld] [niet vermeld] [niet van toepassing]
[Niet vermeld] [Nee, geen kapseldoorbraak] [Ja, kapseldoorbraak]
[Niet vermeld] [Ja, geen infiltratie] [Ja, wel infiltratie]
[I] [IA] [IA1] [IA2] [IB] [IB1][IB2] [II] [IIA] [IIA1] [IIA2][IIB] [III] [IIIA]
[IIIB] [IV] [IVA] [IVB]
Voor follow-up vult u het formulier ‘invulformulier follow-up’ in

Download Report