Inschrijfformulier ake cursusjaar 2014-2015 tevens - AKE

Inschrijfformulier ake
cursusjaar 2014-2015
tevens machtiging
Ondergetekende schrijft zich hierbij in voor de cursus: ............. of 2e keus:.......... en
betaalt voor 24 lessen [_] €280,00 in sept, [_] €145,00 in sept en jan, [_] €75,00 in sept,
nov, dec,en febr, voor FV1: 18 lessen [_] €210,00 en 12 lessen [_] €145,00 in okt en/of
per 6 lessen [_] €75,00.
J&Y1: 6 lessen [_] €42,00 in sept, Ledenprijs zonder lidmaatschap
[_] Ik volg geen cursus, blijf wel lid, geef mijn adres en emailgegevens door en betaal in
oktober [_] €30,00, of met onderstaande machtiging €27,00 (vul dan IBAN en BIC in)
Ik neem deel aan de volgende vrijwerkgroepen:
Ondergetekende, machtigt het bestuur van de AKE hierboven aangekruiste bedrag(en) in de
genoemde maanden eenmalig af te schrijven van:
Voornaam…
…Achternaam……
….M/V*
…
…
…
…
… NR …
Postcode …
...
Plaats
…
…
Adres
Telefoon …
…
@
Email adres:
…
…
…
…
Geb datum:
…
.,.
…
NL/D*
geheimnummer ja/nee*
, BIC: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ten name van: zie boven* ………
………
*Doorhalen wat niet van toepassing is
Handtekening:………
….
.
IBANummer: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Emmen d.d …
….
secretariaat
LID nummer: ____________ .
….
.…......
In de groene brievenbus in de gang van ake atelier Heidelaan16
Opsturen naar: Secretaris ake, Kuifmees 63, 7827 BL EMMEN
of

Download Report