Aanvraag duplicaat diploma Binnenvaart

Aanvraag
Formulier invullen en printen. Vervolgens ondertekenen en verzenden naar CCV, zie toelichting.
Lukt het invullen niet dan eerst een exemplaar bewaren op uw computer, deze vervolgens openen
met de laatste versie van Acrobat Reader.
Duplicaat diploma binnenvaart
Lees eerst de toelichting
Afdeling Binnenvaart
Postbus 1970
2280 DZ Rijswijk ZH
Tel 0900 0210 | Fax 088 227 55 99
www.cbr.nl
Burgerservicenummer
Geslacht
man
vrouw
Voorletters | voornaam [voluit]
Indien getrouwd uw eigen geboortenaam vermelden.
Achternaam | voorvoegsel [voluit]
Invullen dd-mm-jjjj
Geboortedatum | geboorteplaats
Adres | huisnummer | toevoeging
Postcode | woonplaats
Telefoon [overdag] | e-mail
Getuigschrift
S.v.p. gewenst diploma aankruisen.
Schipper Alle Binnenwateren
Schipper Rivieren, Kanalen en Meren
Schipper Zeilvaart
Schipper Rijnvaart
ADNR basis tankvaart
met aantekening: gasschepen
chemieschepen
ADNR tankvaart en droge lading
met aantekening:
gasschepen
chemieschepen
ADNR droge lading
Ondernemer in de Binnenvaart
Radar
Sportpatent
Vergeet niet met deze aanvraag een kopie van het proces verbaal [bewijs van vermissing] mee te zenden.
Invullen in cijfers [dd-mm-jjjj]
Datum / handtekening aanvrager
Plaats uw handtekening binnen de lijnen van het kader in verband met het scannen.
ccv • 524 • 0113
Door CCV in te vullen
Ontvangst stukken
Kandidaatsnummer: _______________________________________
Betaling:_________________________________________________
Afgehandeld door: _________________________________________
Aangifte: _________________________________________________
Datum: __________________________________________________
Formulier: _______________________________________________
CCV is hét examenhuis voor de sector transport en logistiek
Toelichting examenaanvraag:
Duplicaat diploma binnenvaart
Burgerservicenummer
Dit nummer is gelijk aan het Sofinummer. U kunt dit nummer vinden op uw Nederlandse
paspoort of Europese/Nederlandse identiteitskaart. Verder is dit nummer vermeld op de
zorgpas van de zorgverzekeraar en op de salarisstrook.
Aanvragen duplicaat
U dient dit aanvraagformulier volledig in te vullen en samen met de gevraagde documenten te
zenden aan: CBR afdeling Binnenvaart, Postbus 1970, 2280 DZ Rijswijk.
Bewijs van vermissing
Als uw diploma is vermist [bijvoorbeeld verloren of gestolen] dan moet u aangifte doen bij de
politie. Een kopie van het proces verbaal dat van de aangifte is opgemaakt, moet u meezenden
bij dit aanvraagformulier.
Betaling
Als CCV uw aanvraag heeft ontvangen, ontvangt u per omgaande een brief met
betalingsgegevens. Na ontvangst van de betaling [en de vereiste documenten] stuurt
CCV het duplicaat binnen twee weken naar u toe.
Toelichting bij de examenaanvraag: Duplicaat diploma Binnenvaart ccv-524-0113

Download Report