is reductie een te verantwoorden behandeldoel?

Alcoholafhankelijkheid
Is reductie een te verantwoorden behandeldoel ?
Frieda Matthys, MD, PhD
21 november 2014
Potentiële belangenverstrengeling
Interest
Name of Organisation
Honoraria
Eli Lilly, Johnson & Johnson, Lundbeck,
Novartis
Advisory Board/Consultant
Johnson & Johnson, Lundbeck, Takeda
Overzicht

Prevalentie

DSM-IV en DSM 5

Omvang van de schade

Treatment gap

Reductie: een antwoord op de behandelkloof?

Behandeling: stand van zaken
Alcoholconsumptie: wereldwijd

Europa kent de hoogste consumptie van pure alcohol per capita
Per capita consumptie
(liters)
<2.50
2.50 – 4.99
5.00 – 7.49
7.50 – 9.99
10.00 – 12.49
≥12.50
Geen data beschikb.
Niet van toepassing
Data from 2005
4
WHO. Global status report on alcohol and health, 2011
Alcoholconsumptie: Europa
De Europese Regio is voor de WHO de zwaarst
drinkende regio in de wereld
 Meer dan een vijfde van de Europese bevolking ≥15 jaar meldt
episodisch zwaar drinken*, minstens eenmaal per week
 Episodisch zwaar drinken is wijdverspreid over alle leeftijden
 Episodisch zwaar drinken is wijdverspreid over alle delen van
Europa
*Gedefinieerd als ≥5glazen (≥50 g alcohol) op één gelegenheid WHO=World Health Organization
WHO. European status report on alcohol,
2010
5
Standaard glazen alcohol
Een standaard glas bevat 10g alcohol :
100 mL
Glas wijn
(12% alc.)
330 mL
Blik bier
(4% alc.)
30 mL
Sterke drank
(40% alc.)
Standaard glazen in een fles wijn:
7 standard drinks
750mL fles wijn (12% alc.)
bevat ongeveer 70 gram
alcohol
Babor et al. The alcohol use disorders identification test: Guidelines for use in primary care. World
Health Organization: Geneva; 2001
Grams
Definitie standaard glas per land
Risiconiveau’s van alcoholgebruik:
hoeveel is te veel ?
Veilig alcoholgebruik
Eenheden/week
Abstinente dagen/week
Max. eenheden/dag
Man
Vrouw
< 21
<14
2
2
<6
<4
VAD criteria
Totale consumptie (g/dag)
Risiconiveau
Laag risico
Medium risico
Hoog risico
Zeer hoog risico
Man
Vrouw
1 to 40
1 to 20
>40 to 60
>20 to 40
>60 to 100
>40 to 60
>100
>60
Adapted from: World Health Organization (WHO). International guide for monitoring alcohol consumption and related harm. 2000
1
Alcoholconsumptie in Vlaanderen
Abstinent
of
1-7E/wk
8-14E/wk
1521E/wk
22+E/wk
occasioneel
26.6
43.9
29.9
20.7
37.3
11.7
12.5
4.5
10.4
2.6
Health Interview Survey, Belgium, 2008 Demarest et al
Health Interview Survey Interactive Analysis
1
Alcoholmisbruik; DSM-IV TR
Een patroon van onaangepast gebruik van alcohol, dat significante beperkingen
of lijden veroorzaakt, zoals in een periode van twaalf maanden blijkt uit ten
minste een (of meer) van de volgende criteria:
1 herhaaldelijk gebruik van alcohol met als gevolg dat het niet meer lukt om in
belangrijke mate te voldoen aan verplichtingen op het werk, school of thuis
(bijvoorbeeld herhaaldelijk absent zijn of slecht werk afleveren; met het middel
samenhangende absentie, schorsing of verwijdering van school; verwaarlozing
van kinderen of van het huishouden);
2 herhaaldelijk gebruik van alcohol in situaties waarin dat fysiek gevaarlijk is
(bijvoorbeeld autorijden of het bedienen van een machine als men onder invloed
van alcohol is);
3 herhaaldelijk, in samenhang met alcoholgebruik, in aanraking komen met
justitie (bijvoorbeeld wegens verstoring van de openbare orde in samenhang met
alcoholgebruik);
4 voortdurend gebruik van alcohol ondanks aanhoudende of terugkerende
problemen op sociaal of intermenselijk terrein, veroorzaakt of verergerd door de
effecten van alcohol (bijvoorbeeld ruzie met de echtgenoot over de gevolgen van
de intoxicatie, vechtpartijen)
Alcoholafhankelijkheid (DSM-IV TR)
Een patroon van onaangepast gebruik van alcohol dat significante beperkingen of lijden
veroorzaakt, zoals blijkt uit drie (of meer) van de volgende verschijnselen die zich op
een willekeurig moment in dezelfde periode van twaalf maanden voordoen.
1 Tolerantie, zoals gedefinieerd door ten minste een van de volgende criteria: a. een
behoefte aan duidelijk toenemende hoeveelheden van alcohol of een duidelijk
verminderd effect
2 Onthouding, zoals blijkt uit ten minste een van de volgende criteria: het voor alcohol
karakteristieke onthoudingssyndroom of een nauw hiermee verwant middel wordt
gebruikt om onthoudingsverschijnselen te verlichten
3 Het middel wordt vaak in grotere hoeveelheden of gedurende een langere tijd
gebruikt dan het plan was.
4 Er bestaat de aanhoudende wens of er zijn weinig succesvolle pogingen om het
gebruik van alcohol te verminderen of in de hand te houden.
5 Een groot deel van de tijd gaat op aan activiteiten die nodig zijn om aan het middel
te komen of aan het herstel van de uitwerking die het middel heeft.
6 Belangrijke sociale of beroepsmatige bezigheden of vrijetijdsbesteding worden
gestaakt of verminderd vanwege het gebruik van het middel.
7 Het gebruik van het middel wordt gecontinueerd, in weerwil van de wetenschap dat er
een hardnekkig of terugkerend lichamelijk of psychisch probleem bestaat dat
waarschijnlijk wordt veroorzaakt of verergerd door gebruik van het middel
Drinken, overmatig drinken en afhankelijkheid
DSM-5 stoornis in het gebruik van alcohol
Onaangepast patroon van alcoholgebruik dat leidt tot significante
beperkingen of onbehagen
Mild met 2-3, matig met 4-5, en ernstig met 6 of meer van de volgende,
in de afgelopen 12 maanden:
1. Tolerantie
2. Ontwenning
3. Gebruik van grotere hoeveelheden of langer dan de bedoeling was
4. Aanhoudende wens of mislukte pogingen om het gebruik te
verminderen
5. Veel tijd besteden aan activiteiten gerelateerd aan alcoholgebruik
6. Sociale activiteiten opgegeven omwille van alcoholgebruik
7. Blijven drinken, ondanks lichamelijke of psychische problemen
8. Verplichtingen niet meer kunnen nakomen door alcoholgebruik
9. Gebruik in situaties die fysiek gevaarlijk
10.Voortgezet gebruik ondanks relationele problemen hierdoor
11.Craving
1
Risicovol drinken gerelateerd aan
misbruik en afhankelijkheid
Schade door misbruik
en door afhankelijkheid
Somatische risico’s van alcoholgebruik
www.alcoholhulp.be
Oorzaak-specifieke relatieve risico’s door
alcoholgebruik
White et al. BMJ 2002;325(7357):191
Relatief risico op een alcoholgerelateerde aandoening
geassocieerd aan dagelijks niveau van acloholconsumptie
30
Relative Risk
25
50 g/day
100 g/day
20
15
10
5
0
Oral cavity
and pharynx
Esophagus
Breast
Essential
Coronary
hypertension heart disease
Ischemic
stroke
Hemorrhagic Liver cirrhosis Chronic
stroke
pancreatitis
Condition
Adapted from Corrao et al. (2004), Preventive Medicine, 38:613–619
Alcoholconsumptie en – afhankelijkheid hebben ook
meerdere sociale gevolgen
Zwaar alcohol gebruik
Verstoorde relaties
Family and friends
Geweld, misdaad,
ongevallen
Verminderde
productiviteit
Social community
Workplace
• Accidents and injury
• Harassment and verbal threats
• Accidents and injury
• Disrupted family life
• Accidents (including traffic)
• Loss of productivity
• Strained household environment
• Robbery and property damage
• Conflicts
• Domestic violence
• Violence and assault
• Increased absenteism
• Child abuse and neglect
• Homicide
• Unemployment
• Financial worries
WHO. Global status report on alcohol and health, 2011;
Anderson & Baumberg. Alcohol in Europe, 2006;
IAS factsheet, 2009;
Rossow & Hauge. Addiction 2004;99(9):1094–1102;
Caetano & Cunradi. Addiction 2002;97(6):633–645
Volume 376, Issue 9752, 6–12 Nov 2010, 1558–1565
Alcoholafhankelijkheid
Treatment Gap
Treatment gap bij alcoholproblematiek:
100%
92%
Treatment gap* (%)
90%
80%
70%
62%
60%
50%
40%
45%
47%
40%
30%
20%
18%
10%
0%
Schizophrenia
Bipolar
disorder
Major
Panic disorder Generalised
depression
anxiety
disorder
Alcohol
abuse/
dependence
Alcohol misbruik en –afhankelijkheid kennen de grootste ‘treatment gap’ van alle
psychiatrische stoornissen – minder dan 10% van de patiënten worden behandeld
*Treatment gap=difference between number of people needing
treatment for mental illness and number of people receiving treatment
Kohn et al. Bull World Health Organ 2004;82:858–866
Oorzaken van ‘treatment gap’ bij
alcoholproblematiek
Behandelingen1-3
• Niet effectief
• Niet acceptabel
Maatschappelijk
zoeken geen hulp omwille van
2
• Afwijzing van het ziekteconcept
• Laag publiek bewustzijn van de last en
schade van alcoholgebruik enafhankelijkheid
Artsen
Patiënten
4-6
7
• Ervaren stigmatisering
• Negatieve overtuigingen of
ervaringen met de behandeling
• Privacy kwesties
• Ontkenning van de ernst van het
probleem
• Beperkte kennis en vaardigheden
• Gebrek aan motivatie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
VisionGain. The global anti-addiction market, 2008–2023, 2008;
Decision Resources. Addiction Disorders, January 2007;
Decision Resources. Spectrum. Therapeutic Markets: Opportunities and Pipeline Analysis, 2010;
Informed. GP Segment Research, 2010;
GP Segmentation Research, 2012;
Alonso. Acta Psychiatr Scand 2004:109(Suppl. 420):47–54;
Sobell et al. Addiction 2000;95(5):749–764
Alcoholafhankelijkheid
Is reductie als behandeldoel een
antwoord op de behandelkloof ?
Reductie of abstinentie als behandeldoel
 Een nieuw concept ?


 reeds gebruikt in het kader van motiverende gesprekstherapie
 gecontroleerd drinken al sinds de jaren 80 in sommige centra
populair
Een verantwoord concept ?
 discussie al sinds de jaren 70
 AA, clinici en ‘establishment’
sociologen,
psychologen, onderzoekers
Geschikt voor iedereen ?
 proberen minder te drinken vraagt inzicht en motivatie
 soms is abstinentie medisch gezien de enige verantwoorde
optie
Wie kiest het behandeldoel ?
Patientenvoorkeur
UK studie bij patiënten met
alcoholproblemen (n=742)
Canadese studie bij patiënten met
chronisch alcoholisme (n=106)
50%
Heather et al. Alcohol Alcohol 2010;45(2):128–135;
Hodgins et al. Addict Behav 1997;22(2):247–255
Zelfbeheersing
Verslaafden zoeken controle, geen onthouding
Als ik er maar
eentje kan
drinken, zal ik
normaal zijn,
net als mijn
vrienden
Betrokkenheid van patiënten bij behandeldoelen
12-month follow-up status als effectief behandeling gekregen
Percentage of patients achieving
successful outcome
100
80
68%
60
50%
52%
40
31%
20
0
Abstinence goal
Reduction goal
Goal in line with
personal preference
Goal not in line with
personal preference
Patiënten mee laten beslissen over de behandeldoelen verhoogt de kans op
een gunstige uitkomst
Orford & Keddie. Br J Addict 1986;81(4):495–504
Evolutie in behandeldoelen
Initiële doelstelling en veranderingen na 4 weken
Initial goal preference:
At Week 4
(after 4 sessions):
49%
Abstinence:
(46.2%)
42
n=49
7
n=69 (65%)
14%
23
Reduction:
(44.3%)
n=47
Uncertain:
(9.4%)
n=10
24
n=34 (32%)
4
3
3
n=3 (2%)
49% van patiënten met initiële voorkeur voor reductie schoven op naar
abstinentie na vier weken
Een aantal patiënten die initieel voor reductie opteren, beslissen na eerste ervaring met
‘minder drinken’ naar abstinentie als behandeldoel
Hodgins et al. Addict Behav 1997;22(2):247–255
Reductie van alcoholconsumptie heeft
onmiddellijke gezondheidsvoordelen
Verbeteringen in:
Slaapkwaliteit
Vermindering van risico op:
Prenatale schade
Lever cirrose
Depressie
Ontwikkeling van :
Gewicht / voedingstoestand
• Kanker
• Cardiovasculaire aandoeningen
Bloeddruk
• Osteoporose
• Pancreatitis
Alle acute gevolgen kunnen vermeden worden als ‘zware’ drinksessies uitblijven
Anderson & Baumberg. Alcohol in Europe, 2006;
Xin et al. Hypertension 2001;38(5):1112–1117;
Brown & Schuckit. J Stud Alcohol 1988;49(5):412–417
Reductie van alcoholconsumptie
vermindert het risico op mortaliteit
Why is alcohol dependence treatment successful?
•
It reduces level of consumption either to abstinence or by sizable reduction of heavy
Relative gain in risk for mortality of reducing by
drinking
three drinks/day for different levels of drinking
Relative risk for mortality
Relative risk for mortality
Typical risk curve for alcohol
(e.g., liver cirrhosis mortality)
Drinks per day
Drinks per day
Roerecke & Rehm, 2013 Alc.Alc
Voordelen van reductie als een bijkomende doelstelling
voor alcoholafhankelijke patiënten
Veel patiënten verkiezen reductie als behandeldoel 3-4
Reductie biedt een laagdrempelige, niet stigmatiserende en flexibele
behandeloptie 5
Reductie gerichte behandelingen zijn even effectief als abstinentie
gerichte behandeling 2,6
Reductie is in een aantal gevallen een intermediaire doelstelling op weg
naar abstinentie 4
Er is risicovermindering, ook zonder volledige alcoholstop
2
Reductie is een praktisch en pragmatisch alternatief voor abstinentiegerichte behandeling 1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Gastfriend et al. J Subst Abuse Treat 2007;33:71-80;
Marlatt & Witkiewitz, Addict Behav 2002;27:867-86;
Heather et al. Alcohol Alcohol 2010;45:128-35;
Hodgins et al. Addict Behav 1997;22(2):247-55;
van Amsterdam et al. J Psychopharmacol 2013;27(3):248-55;
Sobell & Sobell. Behav Res Ther 1976;14(3):195-215
Reductie en ernstige alcoholafhankelijkheid
NICE guideline on alcohol-use disorders (UK)
“For people with severe alcohol dependence, or those who
misuse alcohol and have significant psychiatric or physical
comorbidity, but who are unwilling to consider a goal of
abstinence or engage in structured treatment, consider a harm
reduction programme of care. However, ultimately the service
user should be encouraged to aim for a goal of abstinence”
NICE. Clinical guideline 115, 2011
Kan alcoholreductie een ‘harm-reduction’ maatregel zijn bij
patiënten met een ernstige vorm van alcoholafhankelijkheid ?
Behandeling: stand van zaken
Etiologie van alcoholafhankelijkheid
Alcohol
Environ
ment
Genes
Brain
adaption
Alcohol dependence
Modified from: Nestler. Nat Genet 2000;26:277–281;
Heilig et al. Nat Rev Neurosci 2011;12:670–684
4
Variaties in respons op alcohol
Pharmacokinetiek: absorptie, distributie,
en metabolisme van alcohol: 3-4 voud
Pharmacodynamiek: subjectieve en
objectieve respons op alcohol: 2-3 voud
De helft van deze verschillen zijn
genetisch bepaald
Genetische factoren: specifiek
•
Lage respons op het sedatieve effect
•
Trage en snelle metabolisatie (leverenzym CyP)
•
Afwezigheid van ALDH-enzym: flushing syndroom
•
Dopaminehuishouding en het beloningscircuit
Alcohol verstoort het beloningssysteem
Dopamine is de primaire neurotransmitter van dit systeem
Het onmiddellijk effect van alcohol is een toename van dopamine
Continue gebruik doet de dopamine productie dalen en de receptoren
verminderen
Aangezien dopamine een deel is van het beloningssysteem, gaan de
hersenen alcohol beschouwen als van belang voor de overleving.
Het beloningssysteem reageert met “drug seeking behaviors”
Er ontstaat craving en eventueel afhankelijkheid
Alcohol beïnvloedt verschillende
neurotransmitter systemen
Acute alcohol
Transmitter
GABA
Effect
Glutamate
Sedative/anxiolytic
Dopamine
Reward/
motivation
Opioids
Pleasure/
euphoria
Chronic alcohol dysregulated state
Transmitter
Effect
GABA
Glutamate
Ontwenning
Dopamine
Endorphin
Reward deficiency
Dynorphin
Negative
emotional
state
Figure developed from Clapp et al. Alcohol Res Health
2008;31(4):310–339; Gianoulakis. J Psychiatry Neurosci
2001;26:304–318
4
De ruiter en de ezel
Een complexe aandoening vraagt
een complexe aanpak
Herhaalde beloning
• Disulfiram
• Naltrexone
• Nalmefene
Antagonist
Attentional bias
Bio feedback
Detectiedrempel
Cue-reactivity
AB- training
CM
CET
Craving
Anti-craving
drug
Stress
Druggerelateerde stimulus
rTMS
DBS
• Acamprosate
• Topiramate?
Inhibitie
Cognitive
enhancer
• Modafinil
Conflict registratie
MET
CBT
WM-training
• Baclofen?
• Memantine?
Agonist
Relapse
CM ?
CRA
Conclusie





Reductie van excessief alcoholgebruik geeft grote
gezondheidswinst
Reductie van alcoholgebruik kan een behandeldoel
zijn, eventueel een tussendoel
Belangrijk is dat de patiënt zich in het behandeldoel
kan vinden
Behandeling (zowel farmacologisch als psychotherapeutisch) moet afgestemd zijn op het stadium
en op de specifieke kenmerken van de patiënt
Er is nood aan meer differentiatie in het
behandelaanbod

Download Report