Praktijk voor Natuurgerichte Geneeswijzen Margarete Wüster Natuurg Paramedisch Natuurgeneeskundig Therapeut Anamnese / Datum Naam Voornaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mail adres Geboortedatum Burgerlijke Staat Kinderen Beroep BSN Verzekering + nr Klachten Sinds wanneer Reden, oorzaak (indien bekend) Naam, adres, telefoonnummer geraadpleegde huisarts Naam, adres geraadpleegde specialist Naam, adres, geraadpleegde hulpverlener Gebruikt U medicijnen? Welke? Sinds wanneer? Versie: 2014 1 Aantal pagina's: 3 Kochstraat 17 5914 WJ Venlo Tel. 077-3548604 E-mail: [email protected] Lidnummer VNT 14.017 AGB zorgverlenerscode: 90033001 Praktijk voor Natuurgerichte Geneeswijzen Margarete Wüster Natuurg Paramedisch Natuurgeneeskundig Therapeut Anamnese / Datum Zijn er Röntgen Foto’s gemaakt? Waarom? Wanneer? Zijn er Spanningen thuis of op het werk Eetgewoonten, Dieet Rookt U? Hoeveel? Gebruikt U Alcohol / Drugs? Hoeveel? Lengte / Gewicht Hoe is de Menstruatiecyclus? Bent U geopereerd? Waaraan? Wanneer? Beoefent U Sport? Waaraan? Wanneer? Hoe is U Spijsvertering Hoe is U Energie? Heeft U last gehad van: - Overspannenheid. Indien ja, wanneer? - Nervositeit. Indien ja, wanneer? - Flauwvallen. Indien ja, wanneer? - Hyperventilatie. Indien ja, wanneer? Wie heeft U doorverwezen? Versie: 2014 2 Aantal pagina's: 3 Kochstraat 17 5914 WJ Venlo Tel. 077-3548604 E-mail: [email protected] Lidnummer VNT 14.017 AGB zorgverlenerscode: 90033001 Praktijk voor Natuurgerichte Geneeswijzen Margarete Wüster Natuurg Paramedisch Natuurgeneeskundig Therapeut Familie Anamnese / Datum Heeft U Broers ? Zusters? Welke Leeftijd? Leven U ouders nog? Welke ziektes komen voor in de familie? Welke ziektes heeft U tot heden gehad en wanneer? Versie: 2014 3 Aantal pagina's: 3 Kochstraat 17 5914 WJ Venlo Tel. 077-3548604 E-mail: [email protected] Lidnummer VNT 14.017 AGB zorgverlenerscode: 90033001
© Copyright 2024 ExpyDoc
