INSCHRIJFFORMULIER KV ATALANTE EN MACHTIGING VOOR AUTOMATISCHE INCASSO VAN UW CONTRIBUTIE VOOR KORFBALVERENIGING ATALANTE TE APELDOORN Naam: Voorletters: Adres: m/v* Roepnaam: Pc/Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: E-‐mail: Incasso:  maand  kwartaal IBAN rek.nr. T.n.v. (indien anders als bovengenoemd persoon) Naam: m/v* Adres: Telefoonnummer: Pc/Woonplaats: meldt zich met ingang van: Heeft wel/niet* eerder gekorfbald. Zo ja, bij vereniging: *doorhalen wat niet van toepassing is. Categorie: aankruisen wat van toepassing is  senioren vanaf 19 jaar  senioren zaal vanaf 19 jaar  junioren 16 t/m 18 jaar  junioren zaal 16 t/m 18 jaar  aspiranten 12 t/m 15 jaar  aspiranten zaal 12 t/m 15 jaar  pupillen 6 t/m 11 jaar aan als lid van Korfbalvereniging Atalante. tot seizoen:       pupillen zaal kangoeroes G-‐korfbal rustend lid recreant donateur 6 t/m 11 jaar t/m 5 jaar De leeftijd op 1 oktober van enig jaar is bepalend voor de indeling in één van de bovengenoemde categorieën. Voor ouders van jeugdleden: bent u in het bezit van een auto? En zo ja, bent u bereid af en toe met uw kind mee te rijden naar uitwedstrijden?  ja  nee (hiervoor dient u in het bezit te zijn van een inzittendenverzekering). Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging een machtiging aan korfbalvereniging Atalante voor het automatisch afschrijven van contributiegelden van bovengenoemd IBAN rekeningnummer. Handtekening nieuw lid: (bij minderjarigen ouder/voogd) Plaats: Datum: Dit formulier kunt u SAMEN MET EEN PASFOTO, inleveren bij uw trainer of bij de Ledenadministratie: Jacqueline Drenth, Kobaltstraat 70, 7334 AT Apeldoorn, tel 055-‐5425150 e-‐mail: [email protected] In te vullen door ledenadministratie  doorgegeven aan WS, d.d.:  lidnummer bond aangevraagd d.d.:  gegevens verwerkt ledenlijst/clubblad, d.d.:  lidnummer bond:  gegevens verwerkt contributie-‐adm., d.d.: Secretariaat: Malrove 18, 7322 GB Apeldoorn, tel. 06-‐24867424 IBAN: NL31INGB0001184802 en NL07RABO0103175822, website:www.atalante.nl