Bestelformulier

BESTELFORMULIER ‘NIET-GEREGISTREERD GENEESMIDDEL’
ACES-TG® 10 mg, 6-tioguanine 10 mg, 3x10 tabletten
ACES-TG® 20 mg, 6-tioguanine 20 mg, 3x10 tabletten
Dit formulier na invullen faxen naar 036 523 68 14
Datum
Voor info T 036 547 40 93
Referentie
Naam apotheek
BIG inschrijving
Telefoon
Fax
Straat
Afleveradres
Postcode
Plaats
BTW-nummer
Factuuradres
(indien afwijkend
van afleveradres)
Straat
Postcode
ACES-TG® 10 mg en 20 mg (art. nr. 60013 en 60014)
Plaats
Indicatie
Recept aanwezig:  ja  nee
□ Artsenverklaring faxen met het bestelformulier
Aantal meegefaxte artsenverklaring(en) ______
□ Herhaling
Artsenverklaring reeds in bezit ACE Apotheek (één jaar geldig)
Geboortedatum patiënt (dd-mm-jjjj): ________________
Initialen patiënt: _______________
□ Voorraad ziekenhuisapotheek
Aantal te bestellen vouwdoosjes:
____ ACES-TG® 10 mg, AIP € 60,00 (ex. BTW)
____ ACES-TG® 20 mg, AIP € 80,00 (ex. BTW)
Z-Indexnummer
ACES-TG® 10 mg (3x10 tabletten) 15999343
ACES-TG® 20 mg (3x10 tabletten) 15999351
Verzending :
per briefpost (PostNL) in een kartonnen doosje
INGEVULD FORMULIER PRINTEN, ONDERTEKENEN EN MET DE ARTSENVERKLARING FAXEN
Handtekening apotheker
1412.04
Stempel apotheek
LEVERING VOLGENS ARTIKEL 3.17 RGW,
LAATST GELDENDE “BRIEF TOT TOESTEMMING” IGZ D.D. 24-02-2014 VOOR ACE PHARMACEUTICALS BV

Download Report