Vragenlijst genitale huidpoli

Vragenlijst genitale huid-poli voor mannen
Geachte heer,
Omdat u binnenkort de Roosevelt kliniek bezoekt, wordt u verzocht deze vragenlijst zo volledig mogelijk in
te vullen.
Een goed ingevulde vragenlijst scheelt u en de dokter tijd. Daarnaast kan de op deze manier verkregen
informatie belangrijk zijn bij het stellen van de juiste diagnose.
Het is noodzakelijk de vragen goed te lezen, inclusief alle mogelijke antwoorden, voordat u één of meer
kruisjes plaats. Een enkele maal wordt u gevraagd d.m.v. geschreven tekst te antwoorden, vooral als de
optie `anders’ van toepassing is.
De vragenlijst zal tijdens het spreekuur met u worden doorgenomen.
Dank voor uw medewerking.
Datum:
Patientensticker:
Algemeen
Leeftijd:
Beroep: O geen O scholier O
anders:……………………………………………………………………………………………..
Verwijzer: O Huisarts O Dermatoloog O Uroloog O Seksuoloog
Bent u bekend met bepaalde ziekten, aandoeningen of operaties in het verleden? O Nee O Ja
Zo ja,
welke? ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Gebruikt u medicijnen? O Nee O Ja Zo ja
welke?...........................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….....
Bent u allergisch voor medicijnen?O Nee O Ja O weet ik niet Zo ja
welke?................................................................
Wat is uw lichaamslengte? …………. ..cm
Wat is uw lichaamsgewicht …………… .Kg
Rookt u? O Nee O Ja Zo ja hoeveel? ……….Per dag
Overige
opmerkingen: …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
Wat is uw klacht? O Huidafwijking op de penis O Huidafwijking op de balzak O Huidafwijking rond de
anus
O Ontsteking in de liezen O Afscheiding uit de penis O Vernauwde voorhuid O Pijn aan de penis
O Pijn aan de balzak (scrotum) O Pijn/branderigheid tijdens het plassen O Pijn tijdens het vrijen
O Erectiestoornis O Jeuk rond de anus O Obstipatie O Diarree O Aambeien O Wratjes O Zwelling
Anders,
nl:…………………………………………………………………………………………………………………………
……………......
Wat is de meest hinderlijke
klacht? ………………………………………………………………………………………………………
Hoe lang heeft u hiervan al last: O Dagen O Weken O Maanden O Jaren
Wilt u zo vriendelijk zijn om op onderstaande tekening met een kruisje meerdere kruisjes mogelijk
aangeven waar u klachten gelokaliseerd zijn.
Als u last heeft van jeuk, hoe vaak treedt dit dan vooral op:
O Soms (paar keer per maand) O Regelmatig (wekelijks) O Vaak (dagelijks, maar niet de hele dag)
O Continue (dag/nacht) O niet van toepassing
Als u last van pijn , hoe vaak treed dit dan vooral op:
O Soms O Regelmatig O Vaak O Continue O Niet van toeplassing
Heeft u dusdanig klachten dat u er niet van kan slapen: O Nee O Ja
Als u last heeft van pijn, wanneer is dit dan? ( meerdere antwoorden mogelijk)O Bij zitten O Bij
liggen O Tijdens seksueel contact O Na seksueel contact O Bij plassen O Bij fietsen O Tijdens het
masturberen O Zomaar, geen speciale oorzaak O Anders nl:………………………………………
O Niet van toepassing
Als u last heeft van pijn, hoe zou u die dan willen omschrijven? (Meerdere antwoorden mogelijk)
O Stekend O Bonkend O Branderig (als schaafwond) O zeurend O kloppend
Anders nl: …………………………………………………………..
O Niet van toepassing
Als u last heeft van pijn, heeft u daarbij het gevoel dat de pijn uitstraalt?
O Ja O Nee O Weet ik niet (zeker)
Als u met Ja antwoord , waar straalt het naar toe ( meerdere antwoorden mogelijk)
O Naar de anus O Naar binnenzijde bovenbeen O Naar de schaamheuvel O Anders
nl:…………………………………………
Als u last heeft van pijn bij seksueel contact, waar voelt u die dan vooral? (meerdere antwoorden
mogelijk)
O Tijdens penetratie aan de glans penis O Aan de balzak O Dieper, in de buik O Anders
nl:……………………………………
O Niet van toepassing
Als u last heeft van afscheiding uit de penis, waarvan heeft u dan met name hinder? (meerdere
antwoorden mogelijk) O Afscheiding in de ochtend O De afscheiding geeft hinder bij seks
O De afscheiding veroorzaakt irritatie en jeuk O De afscheiding is dusdanig dat het doorlekt in de
onderbroek
O De afscheiding stinkt O Anders nl………………………………………………………….
O Niet van
toepassing
Als u last heeft van pijnlijkheid/branderigheid bij urineren , waar voelt u dit dan vooral? (1
mogelijkheid kiezen)
O Aan de penis O Meer van binnen in de onderbuik O Zowel aan de buitenkant als aan de binnenkant
O Anders nl: ……………………………………………………. O Niet van toepassing
Bent u voor uw klacht(en) ook door een huisarts ,uroloog of dermatoloog behandeld? O Ja O
Nee
Zo ja, welke behandeling kreeg u en wat was het effect?
Behandeling:
1………………………………………………………………………………………………………..O Verbetering
O Geen effect O Verslechtering
2………………………………………………………………………………………………………..O Verbetering
O Geen effect O Verslechtering
3………………………………………………………………………………………………………..O Verbetering
O Geen effect O Verslechtering
4………………………………………………………………………………………………………..O Verbetering
O Geen effect O Verslechtering
5………………………………………………………………………………………………………..O Verbetering
O Geen effect O Verslechtering
Heeft u in het verleden (nog andere) ingrepen/operaties ondergaan in het genitaal gebied?O Nee
O Ja Als antwoord ja is, welke? (meerdere antwoorden mogelijk) O Cystoscopie = kijkoperatie van de
blaas
O Sterilisatie O Circumcisie O Prostaatoperatie O Blaasoperatie O Anders
nl………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
Urinewegen
Heeft u wel eens blaasontsteking gehad? O Ja O Nee O Weet ik niet ( zeker)
Als antwoord ja is, hoe vaak het afgelopen half jaar …………………………………………..
Heeft u moeite met plassen? O Ja O Nee O Twijfelachtig
Moet u s ’nachts uit bed om te plassen O Ja O Nee O Weet ik niet zeker
Als antwoord ja is, hoe vaak …………………………………………………………………………………..
Heeft u wel eens rode urine gehad? O Ja O Nee O Weet ik niet zeker
Vrijen/anticonceptie
Heeft u (een) seksuele partner(s)? O Ja O Nee
Vrouw/Man
Hoe zou u uw libido (‘’zin in seks’’) willen beschrijven
O Libido normaal O Libido versterkt
O Libido afwezig O Libido verminderd
Hoe vaak heeft u seksueel contact?O Vaker dan 2 maal per week O 1-2 maal per week O 1-4 maal
per maand
O Minder dan 1 maal per maand O Ik heb geen seks
Heeft u ooit negatieve seksuele ervaringen gehad?O Nee
O Ja
O Twijfelachtig
Heeft uw (seksuele) partner klachten tijdens/na seksueel contact
O Ja O Nee O Weet ik niet zeker O Ik heb geen seksueel contact met mijn partner O Ik heb geen
partner
Gebruikt u of uw partner voorbehoedsmiddel (anticonceptie)?O Ja O Nee
Als beantwoord met ‘ja ’welke O Condoom O Ik ben gesteriliseerd O Mijn partner is gesteriliseerd
O Mijn partner gebruikt de pil O anders
nl……………………………………………………………………………………………………..
Heeft u wisselende seksuele contacten?O Nee
maanden………
O Ja . Als antwoord ja is, hoeveel de laatste 6
Irritatie/allergieën/overig
Gebruikt u de volgende artikelen/producten in het genitaal gebeid? (meerdere antwoorden mogelijk)
Gewone zeep
O Vaak O Regelmatig O Zelden O Nooit
Douchege
O Vaak O Regelmatig O Zelden O Nooit
Zeepvrije was-emulsies
O Vaak O Regelmatig O Zelden O Nooit
Bodylotion
O Vaak O Regelmatig O Zelden O Nooit
Crèmes
O Vaak O Regelmatig O Zelden O Nooit
Incontinentieverband
O Vaak O Regelmatig O Zelden O Nooit
Vochtige toiletdoekjes
O Vaak O Regelmatig O Zelden O Nooit
Anders
nl:…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………..
Gebruikt u door de dokter voorgeschreven crème of zalven in het genitaal gebied? O Ja O Nee
Zo ja
welke?.........................................................................................................................................................
Draagt u gekleurd ondergoed?O Ja O Nee
O Soms
Eet/drinkt u regelmatig sterke gekruide voedingsmiddelen? O Nee O Ja Zo ja welke
O Kerrie(Djawa) O Nootmuskaat O Peper O Koriander O Munt/Pepermunt
Bent u allergisch voor stoffen, waarmee uw huid in contact komt, zoals bijv., parfum
bestaansmiddelen, nikkel
(metaal) of conserveermiddelen?
O Ja O Nee O Weet ik niet. Als beantwoord met ja, welke
stoffen?
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
Zijn deze allergieën bevestigd/gevonden met een allergietest O Ja O Nee
Heeft u last van een of meer van de volgende aandoeningen
Hooikoorts
O Ja O Nee O Weet ik niet
Constitutioneel eczeem?*
Allergisch astma?
O Ja
O Ja
O Nee
O Nee
O Weet ik niet
O Weet ik niet
*= Eczeem waarvoor een aangeboren aanleg bestaat en dat zich vooral manifesteert in de
elleboogplooien,
de knieholten en het gezicht( maar ook andere gebieden kunnen zijn aangedaan)
Hebben eerste graad familieleden (vader, moeder ,broer(s) zus(sen) last of last gehad van een van
de boven genoemde aandoeningen
Hooikoorts
O Ja O Nee O Weet ik niet
Constitutioneel eczeem ?*
Allergisch astma?
O Ja
O Ja
O Nee
O Nee
O Weet ik niet
O Weet ik niet
Bent u bekend met huidziekten op andere plaatsen van het lichaam (inclusief van de mond en ogen
en/of nagelafwijking?
O Ja O Nee O Weet ik niet
Als beantwoord met ja, welke huidziekten?........................................................................................................
Heeft u last van regelmatig terugkerende schimmelinfecties in de liezen (Candida)? O Ja O Nee O
Weet ik niet
Als beantwoord met ja, hoe vaak in het laatste halfjaar? ………………………
Heeft u last van regelmatig optredende aanvallen van genitale herpes? O Ja O Nee O Weet ik niet
Als beantwoord met ja , hoe vaak in het laatste half jaar?................
Heeft u verder nog opmerkingen die niet vermeld zijn op de vragenlijst:
…………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………..…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..…………………………………………………………………………………….
De Roosevelt Kliniek

Download Report