N°: Payé le : Niet invullen HEROCK 6 HEURES MOTO SPA-FRANCORCHAMPS INSCHRIJVINGSFORMULIER 2014 TEAMNAAM: Team manager Adres Postcode Woonplaats Telefoon GSM E-mail Ieder team is verplicht een teammanager aan te stellen. De communicatie gebeurt uitsluitend met de teammanager. Voorkeur startnummer Klasse / O 600 O 1000 / O Trophy PILOOT 1 Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Tel: E-mail: Geboortedatum: Bloedgroep: Vergunning n°: Bond: Motor: Page 1 de 4 Organisatie : DG SPORT sprl – Avenue du Stade, 27 – 4910 THEUX Tél : +32 (0) 87 53 90 11 – Fax : +32 (0) 53 90 01 – [email protected] - www.6heuresmoto.com PILOOT 2 Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Tel: E-mail: Geboortedatum: Bloedgroep: Vergunning n°: Bond: Motor: PILOOT 3 Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Tel: E-mail: Geboortedatum: Bloedgroep: Vergunning n°: Bond: Motor: Kalender Prijs 8-10 augustus 2014 / Spa-Francorchamps (6 u) 1299 € Opgelet: Dit tarief is enkel geldig bij betaling ten laatste 21 dagen voor het evenement (18 juli 2014). Bij laattijdige betaling zal er 100 € administratiekosten aangerekend worden !!! Dit tarief omvat het ter beschikking stellen van een box (te delen) en de transponder. Verdeling van de pit boxen Naam van samen te voegen Teams 2 teams per box Betaling: per overschrijving (alle bankkosten zijn voor rekening van de opdrachtgever). DG SPORT sprl Avenue du Stade 27 B-4910 THEUX Belgique. ING BANK - IBAN : BE05 3631 2998 3575 – BIC: BBRUBEBB Verplichte mededeling: Herock 6h Moto + Teamnaam. opgelet : De ontvangsdatum van uw betaling bevestigd uw inschrijving! Page 2 de 4 Organisatie : DG SPORT sprl – Avenue du Stade, 27 – 4910 THEUX Tél : +32 (0) 87 53 90 11 – Fax : +32 (0) 53 90 01 – [email protected] - www.6heuresmoto.com Palmares van de piloten Endurance Snelheid Plaats Aantal punten PILOOT 1 Naam: PILOOT 2 Naam: PILOOT 3 Naam: Page 3 de 4 Organisatie : DG SPORT sprl – Avenue du Stade, 27 – 4910 THEUX Tél : +32 (0) 87 53 90 11 – Fax : +32 (0) 53 90 01 – [email protected] - www.6heuresmoto.com Door zich in te schrijven voor de Herock 6 Heures Moto de Spa-Francorchamps, verklaart de deelnemer akkoord te gaan met het volledige reglement en alle mogelijke sancties. De deelnemer stemt in om alle aangegane publiciteitsakkoorden in verband met de wedstrijd te respecteren. Hij ziet af van elke gerechtelijke vervolging ten aanzien van de organisator en de partners. Gedaan te Datum Handtekening piloot 1 (voorafgegaan door de handgeschreven vermelding « gelezen en goedgekeurd ») Gedaan te Datum Handtekening piloot 2 (voorafgegaan door de handgeschreven vermelding « gelezen en goedgekeurd ») Gedaan te Datum Handtekening piloot 3 (voorafgegaan door de handgeschreven vermelding « gelezen en goedgekeurd ») Page 4 de 4 Organisatie : DG SPORT sprl – Avenue du Stade, 27 – 4910 THEUX Tél : +32 (0) 87 53 90 11 – Fax : +32 (0) 53 90 01 – [email protected] - www.6heuresmoto.com