Correctieformulier ________________________________________________________________________ CENTRAAL STEMBUREAU VERKIEZINGEN 2014 Verzoek tot verbetering van de lijsten van kiesgerechtigden Duidelijk in te vullen in blokletters Dit formulier moet, ingevuld en ondertekend, worden ingeleverd bij het CSB (kamer ET-36), vóór 4 maart 2014, 12.00 uur Ondergetekende, Naam en voorletters Straat en huisnummer Plaats en postcode Werkadres (indien werknemer) Telefoonnummer Faculteit Geleding: Afdeling/studie-/examennummer ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................ ................................................ (1) ................................................ (2) ................................................ (3) ……………. ……………. ……………. verzoekt het Centraal Stembureau om verbetering van de gegevens van haar-/hemzelf (5) verzoekt het Centraal Stembureau om verbetering van de gegevens van (5) Naam en voorletters ................................................. ……………. Straat en huisnummer ................................................. (4) ……………. Plaats en postcode ................................................. ……………. Werkadres (indien werknemer) ................................................. Telefoonnummer ................................................ Faculteit ............................................... (1) Geleding ............................................... (2) Afdeling/studie-/examennummer ............................................... (3) overeenkomstig de hierboven verstrekte opgave (5) Verzocht wordt om (8): op te nemen door te halen te verbeteren Op de lijst van kiesgerechtigden voor: Geleding ............................................... (6) Faculteit ............................................... (7) omdat ondergetekende, dan wel bovengenoemde persoon wel kiesgerechtigd is, maar niet op een lijst van kiesgerechtigden opgenomen is met vermelding van verkeerde gegevens opgenomen is op de verkeerde lijst opgenomen is niet kiesgerechtigd is en dus ten onrechte opgenomen is anders, namelijk ............................................. Rotterdam…………………………………. (datum) ……………………………………………… (handtekening) VOOR AANWIJZINGEN ZIE ACHTERZIJDE (8) AANWIJZINGEN (de navolgende nummers corresponderen met de nummers in de rechtermarge op de voorzijde) (1) Indien men bij meer dan één faculteit werkzaam is of is ingeschreven, en dat feit voor dit verzoek van belang is, kan men op deze regel de desbetreffende faculteiten vermelden. Studenten dienen de faculteiten van hoofdinschrijving als eerste te vermelden. (2) Invullen: personeel of student. Indien men tot meer dan één geleding behoort en dat feit voor dit verzoek van belang is, kan men op deze regel de desbetreffende geledingen vermelden, met ingeval van twijfel, liefst een duidelijke aanduiding van de faculteit waarbinnen men tot de desbetreffende geleding behoort. (3) Personeelsleden dienen hier in te vullen bij welke afdeling of vakgroep zij werkzaam zijn. Studenten dienen hier hun studie-/examennummer in te vullen (5 cijfers, zie collegekaart) (4) Deze gegevens hoeven niet te worden ingevuld als het verzoek Uzelf betreft. (5) Indien men is opgenomen op de verkeerde lijst dient men hier zowel "op te nemen" als "door te halen" aan te kruisen (zie 6 en 7). (6) Indien men is opgenomen op de verkeerde lijst dient men op deze regel, indien van toepassing, in te vullen "van......naar....." (bijv. "van studenten naar wetenschappelijk personeel"). (7) Indien men is opgenomen op de verkeerde lijst dient men op deze regel, indien van toepassing, in te vullen "van.....naar..." (bijv. "van juridische naar medische faculteit"). Voor zover van toepassing worden verzoeken tot verbetering zowel geacht betrekking te hebben op de lijsten van kiesgerechtigden voor de faculteitsraad- als voor de Universiteitsraadsverkiezingen. (8) Men zette een kruis door de voor de relevante reden. Op de laatste regel kan men zelf een reden invullen.