Therapieresistente hypertensie bij de huisarts, nadenken of

Disclosure belangen spreker - dr. J. Deinum
Nationaal Hypertensie Congres – 7 februari 2014
(potentiële) Belangenverstrengeling
Voor bijeenkomst mogelijk relevante
relaties met bedrijven
•
Sponsoring of onderzoeksgeld
•
Honorarium of andere (financiële)
vergoeding
•
Aandeelhouder
•
Andere relatie, namelijk:
Sponsors
• Takeda Nederland B.V.
• Medtronic Trading Nederland B.V.
• Astellas Pharma B.V.
• Servier Nederland Farma B.V.
• Wave Medical
• Esaote Benelux BV
• Cemex B.V.
• Julius Clinical
• Daiichi Sankyo Nederland B.V.
Op dit moment geen
Disclosure dia
Disclosure belangen spreker – L. Tromp
Nationaal Hypertensie Congres – 7 februari 2014
(potentiële) Belangenverstrengeling
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties
met bedrijven
•
Sponsoring of onderzoeksgeld
•
Honorarium of andere (financiële)
vergoeding
•
Aandeelhouder
•
Andere relatie, namelijk:
Sponsors
• Takeda Nederland B.V.
• Medtronic Trading Nederland B.V.
• Astellas Pharma B.V.
• Servier Nederland Farma B.V.
• Wave Medical
• Esaote Benelux BV
• Cemex B.V.
• Julius Clinical
• Daiichi Sankyo Nederland B.V.
Sponsoring eerdere presentaties
• Astra
• Boehringer
• Pfizer
Therapieresistente
hypertensie bij de huisarts:
nadenken of doorverwijzen?
dr. J. Deinum, internist,
UMC St. Radboud Nijmegen
drs. L. Tromp, huisarts Tilburg,
kaderarts Hart-, en Vaatziekten
Leonie Tromp
Casus mw Kuipers
•
Vrouw, 43 jaar (2008)
–
•
•
Poetshulp, getrouwd, 2 kinderen
HA:RR controle 148/90, licht verhoogd, naar POH voor CVRP
POH CVRP:
–
–
–
–
–
•
Fam belast: vader infarcten † op 55jr, moeder HT, oom en tante CVA
Roken; 15 sig/d, alcohol-, drugs-, bewegen; 20 km/d fietsen
BMI 32
RR 210/100
Lab; MDRD >60, kreatinine 60, Na 144, K 4.6, GGT 144, ALAT 79, chol ratio 5.6, LDL 3.46,
HDL 1.0, TSH 1.65, Hb 8.8, urine; alb/kreat 0.3 mg/mmol
MVG:
–
–
–
–
1998 car; analyse hartkloppingen, extrasystolen
2x pre-ecclampsie 2002-2004
2005 psy: dysthyme stoornis, borderline persoonlijkheidstrekken
2008
POH:RR 210/100 en hoofdpijn, terug huisarts, waarom ineens zo hoog?
HA: souffle icm HT naar cardioloog
car: geringe aortaklepsclerose, retour HA voor RR
psy: hoort stemmen, DD dissociatieve persoonlijkheidsstoornis, ziektewinst?
Leonie Tromp
Welke medicatie gaan we geven?
• Medicatie;
– Mirena IUD
– Quetiapine MGA 400 mg VN
– Lisinopril/hydrochloorthiazide 40/12.5
– Amlodipine 5 mg
– Metoprolol mga 200mg
• RR blijft hoog: 160/100 mmHg
Is er sprake van TRH?
(therapie resistente hypertensie)
•
•
•
•
RR>140mmHg
≥ 3 middelen?
inclusief diureticum?
adequate dosering?
– Lisinopril/hydrochloorthiazide 40/12.5
•
(80/50 mg max)
– Amlodipine 5 mg
•
(10 mg max)
– Metoprolol mga 200mg
•
(400 mg max)
Leonie Tromp
Wat nu?
• Medicatie toevoegen?
• Medicatie ophogen?
• Aanvullend onderzoek?
• Verwijzen?
• Ander idee?
Casus mw Kuipers internist
•
Internist;
–
–
–
–
–
–
–
–
ECG: ga
Lab: GGT 97, ALAT 51, ASAT 66, alb/kreat 7.7 mg/mmol
Oogarts: ga, geen hypertensieve retinopathie
Echo abd: lever steatosis
Longarts: uitsluiten OSAS, D/ astma
Neuroloog: passagère kleurenblindheid en spanningshoofdpijn
Lifestyle: SMR advies, diëtiste advies, zoutreductie advies
Med:
•
•
•
•
•
•
•
–
Lisinopril 40
Hct 12.5 vervangen door furosemide 40mg
Amlodipine 5 naar 10 mg
Metoprolol mga 200mg
Quetiapine 400mg naar 2d
Escitalopram 20 mg
Formeterol/budesonide 200/6 2d
RR 145/88 bij 30 min meting, bij controles 150/95 doxazosine 8 mg
toegevoegd
Leonie Tromp
Casus mw Kuipers vervolg
• Terugverwezen naar huisarts
–
–
–
–
Medicatie in baxterrol
Pte wil niet meer naar zkh, RR loopt op
Therapietrouw steeds uitgebreid besproken
Med;
•
•
–
Spironolacton opgebouwd naar 50 mg
Simvastatine 20
2012 terug naar internist wegens RR 219/115
•
•
CT angio; korte afstand naar 1e aftakking re nier
Opname en med inname onder toezicht;
–
–
RR zakt naar 135/77 maar hiervoor wel 6 med nodig
24-12-13: 30 min meting 187/76 naar 163/91, co 3 mndn int.
Leonie Tromp
Conclusie mw. Kuipers?
• Therapietrouw?
– Zeer waarschijnlijk factor
– Lab monitoring psychofarmaca wel goed
• Onderliggend probleem?
– 6 medicijnen nodig om RR omlaag te krijgen
Leonie Tromp
Casus dhr Onderwater
•
•
•
Man, 69 jaar
Roken -, BMI 23.9, voeding veel vet, lichamelijk goed actief, bouwt marktkramen op
MVG:
–
–
–
–
–
•
•
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
•
1991: PTCA
1991: hypertensie
2002: DMt2, insuline afhankelijk 4d, HbA1c< 53
2009: microcytaire anemie, int. scopieën gda
2009: TURP
Familiaal: vader † 69 jaar darmca, moeder: DMt2, HT, pacemaker
Medicatie:
250
Atorvastatine 1 dd 10 mg
Ferrofumaraat 1 dd 200 mg
Insuline glargine (Lantus)
Insuline glulisine (Apidra) volgens voorschrift
Metformine 2 dd 1000 mg
Acetylcardio 1 dd 80 mg
Metoprolol 1 dd 100 mg
Nifedipine 1 dd 60 mg
Lisinopril/Hydrochloorthiazide 20/12.5 ug 1 dd 1
Losartan 1 dd 100 mg
RR bij jaarlijkse controle cardioloog
–
200
150
systole
100
diastole
50
0
2009
2009
2010
2011
2012
2013
2009; 172/82, 2009; 140/80, 2010; 180/90, 2011; 190/100, 2012; 180/95, 2013; 200/85
Leonie Tromp
Casus dhr Onderwater
•
•
Via substitutie project naar 1e lijn, vele jaren na dotter
Wat valt op?
–
–
–
RR blijft hoog ondanks medicatie
Geen verder onderzoek naar hypertensie gedaan
Medicatie goed?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Atorvastatine 1 dd 10 mg
Ferrofumaraat 1 dd 200 mg
Insuline glargine (Lantus)
Insuline glulisine (Apidra) volgens voorschrift
Metformine 2 dd 1000 mg
Acetylcardio 1 dd 80 mg
Metoprolol 1 dd 100 mg
Nifedipine 1 dd 60 mg
Lisinopril/Hydrochloorthiazide 20/12.5 ug 1 dd 1
Losartan 1 dd 100 mg
Leonie Tromp
Wat nu?
• Is er sprake van TRH?
– ≥ 3 middelen?
– adequate dosering?
– inclusief diureticum?
•
•
•
•
Metoprolol 1 dd 100 mg
Nifedipine 1 dd 60 mg
Lisinopril/Hydrochloorthiazide 20/12.5 ug 1 dd 1
Lisinopril 20
Leonie Tromp
Aandachtspunten TRH
1. Pseudoresistentie
–
–
2.
3.
4.
5.
Therapietrouw
Witte jassen hypertensie
Lifestyle factoren
Potentiële bloeddrukverhogers
Secundaire hypertensie
Intensiveer medicamenteuze behandeling
–
–
Bevorderen therapietrouw
Toevoegen spironolacton (eplerenon) of amiloride
6. Overweeg verwijzing internist bij TRH > 6 mndn
–
–
Patienten < 65 jaar
Patienten > 65 jaar met een SBD > 160 mmHg
Leonie Tromp
Casus dhr Onderwater
• Sluit pseudoresistentie uit
– Therapietrouw
– Witte jassen hypertensie
•
20 febr 2013:
–
–
•
RR 130/62
24h RR meting; 168/89
26-11-2013
–
–
RR 178/82
24h RR meting;
» RR totaal 161/79, RR dag 156/80, RR nacht 166/77
Leonie Tromp
Streefwaarden
thuis/ambulante metingen
Casus dhr Onderwater
•
Aanpassingen in medicatie:
–
23-04-12
•
•
–
04-06-2012
•
–
RR 140/82
03-07-2012
•
–
130/80
22-08-2012
•
–
–
150/70
20-02-2013
•
–
200
130/70
21-01-2013
•
130/62, 24h 168/89
180
160
17-04-2013
•
–
145/80
15-05-2013
•
•
–
185/95, verdubbelen lisi/hct naar 40/25
Alb/kreat 7.2
28-05-2013
•
–
140/90
140
120
100
systole
80
diastole
11-07-2013
•
•
–
125/80
Alb/kreat 3.6
31-08-2013
•
–
130/58, lisi/hct weer naar 20/12.5
60
01-10-2013
•
–
158/90, lisi 20 erbij
25-10-2013
•
–
162/92
08-11-2013
•
–
40
20
179/88
27-11-2013
•
–
0
178/82, 24h RR meting RR totaal 161/79, RR dag 156/80, RR nacht 166/77
02-12-2013
•
–
RR 110/58
Stop losartan
181/90, wat is er aan de hand??
27-01-2014
•
110/58
Leonie Tromp
Uitslagen onderzoek
• Standaard onderzoek bij hypertensie?
–
Lab;
•
•
•
•
•
•
Na: 144 (135-145)
K: 4.3 (3.5-5)
kreatinine: 92,
MDRD: >60
CVRP: lipidenprofiel, LDL: 1.54, HDL 1.9, TC 3.75
Urine: albumine/kreatinine ratio: 3.6
–
(hoogste waarde in 2010: 8.2)
• Eventueel extra?
–
–
–
ECG; geen afwijkingen, geen LVH
Natrium in 24h urine; mislukt
Aldosteron/renine ratio: 20.9 (2.00-100.00)
Leonie Tromp
Casus mw van de Bergh
• Mw 38 jaar
• 29-12: Duizelig, licht in hoofd, gevoel flauw te
vallen, hartkloppingen
• RR 230/120
• Roken-, BMI 25, alcohol-, gezond eten
• Familiair: HT, HVZ en DM
• MVG:
–
hypertensie tijdens zw s 3x, methyldopa 250 3d1t
• Lab; ga, urine; ga, ECG; ga, sr
• Med; lisinopril 20, co later op de dag RR 150/90
• Mw wil niet naar het zkh!!
Leonie Tromp
Casus mw van de Bergh
•
30-12; Dag erna weer niet lekker ,CHP
–
–
–
•
02-01
–
–
–
•
RR 210/115 met metoprolol 100, klachten komen in aanvallen
Testen op catecholamines
Verwijzing internist, lisinopril 10 toegevoegd aan metoprolol 100
04-01
–
–
•
•
Trillen, zweten, onrust, benauwd sinds 1h
RR 210/120 met lisinopril 20
Beleid CHP; stop lisinopril 20, start metoprolol 100
RR 195/90, geen klachten meer
NA (20) en A (19.5) beide verhoogd (nl beide 0-12)
10-01:RR 180/80, 12-01: RR 140/80 19-01:130/90
27-02 bij int geweest, ‘s avonds hevige pob, druk, transpireren,
misselijk, RR 170/100, met ambu naar cardioloog EHBO RR
153/69: ga gevonden, verdere analyse internist
Leonie Tromp
Casus mw van de Bergh
• Internist:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
RR 180/100, cor reg, 60’
Med; lisinopril 10, metoprolol 100
Echo; abd; ga
Oogarts: ga
ECG: ga
24h RR meting 107/63, max 150/109
24h urine; 2 x verhoogd NA en A wrsl agv med
24h urine zonder med: A normaal, NA licht verhoogd
Huidige med hct 12.5, retour HA
Leonie Tromp
Verwijzen of nadenken?
68%
3%
29%
14%, 4% vd totale groep
16%, 5% vd totale groep
70%, 20% vd totale groep
40 ptn=53% waren niet therapietrouw
36 ptn=47% TRH, 10% vd totale groep
Resistant hypertension? Assessment of adherence by toxicological urine analysis
J Hypertens. 2013 Apr;31(4):766-74
Take home messages TRH
1. Pseudoresistentie
–
–
2.
3.
4.
5.
Therapietrouw
Witte jassen hypertensie
Lifestyle factoren
Potentiële bloeddrukverhogers
Secundaire hypertensie
Intensiveer medicamenteuze behandeling
–
–
Bevorderen therapietrouw
Toevoegen spironolacton (eplerenon) of amiloride
6. Overweeg verwijzing internist bij TRH > 6 mndn
–
–
Patienten < 65 jaar
Patienten > 65 jaar met een SBD > 160 mmHg
Leonie Tromp
Vragen???
Leonie Tromp
Spoedonderzoek orgaanschade
• SBD > 200 mmHg (tenzij pt hiermee bekend)
• SBD < 200 mmHg, recent sterk gestegen
• HT met klachten: hoofdpijn, visus stoornissen,
misselijkheid, braken
• Cardiovasculaire complicaties
• Cerebrale complicaties
• Aanwijzingen voor (acuut) hartfalen
• Graad III-IV hypertensieve retinopathie
→diagnose en therapie valt buiten richtlijn CVRM
Leonie Tromp
Medicatie bij specifieke condities
Welke antihypertensiva en hoeveel?
Waarom onderscheid leeftijd en ras?
•Activiteit RAAS systeem
Leonie Tromp
Therapie resistente hypertensie (TRH)
Definitie
Systolische bloeddruk >140 mmHg ondanks
• gebruik van 3 antihypertensiva van
verschillende klassen
– in adequate doseringen
– idealiter inclusief diureticum
Ouderen >65 jaar: SBD>160 mmHg
Leonie Tromp
Therapie resistente hypertensie (TRH)
oorzaken?
• Multifactorieel bepaald
– Belangrijkste risicofactor is leeftijd
– Vaker bij vrouwen dan bij mannen
– Lifestyle factoren spelen belangrijke rol
• Obesitas
• Zoutgebruik
• Alcoholgebruik
– Genetische factoren
• Natrium terugresoptie in de nier
epitheliale natriumkanaal, 11betahydroxysteroiddehydrogenase type 2
Leonie Tromp
Onderzoek bij hypertensie?
• Standaard onderzoek bij hypertensie?
– Lab;
•
•
•
(Na,) K, kreatinine, MDRD
CVRP: lipidenprofiel
Urine: albumine/kreatinine ratio
• Eventueel extra?
– ECG
– Na in 24h urine
– Aldosteron/renine ratio
Leonie Tromp
Wanneer verwijzen?
Overweeg verwijzing bij TRH > 6 mndn bij:
• Patienten < 65 jaar met SBD > 140 mmHg
• Patienten > 65 jaar met SBD > 160 mmHg
Aandachtspunten TRH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pseudoresistentie
Lifestyle factoren
Potentiële bloeddrukverhogers
Secundaire hypertensie
Intensiveer medicamenteuze behandeling
Overweeg verwijzing internist bij
TRH > 6 mndn
Leonie Tromp
Pseudoresistentie
• Therapietrouw
• Witte jassen hypertensie
Lifestyle
•
•
•
•
•
•
•
Overgewicht
Roken
Zoutgebruik
Beweging
Voeding
Alcohol
…
Bloeddrukverhogende middelen
•
•
•
•
•
NSAID’s (incl. ASA en selectieve COX-2-remmers)
Sympaticomimetica (decongestiva, sibutramine, cocaïne)
Orale anticonceptie
Alcohol (WHO 16%*)
Glycyrrhizinezuur bevattende producten
(drop, zoethout, sommige kauwgums)
•
•
•
•
Erytropoëtine
Ciclosporine (immunosupressief)
Stimulantia (oa methylfenidaat, amfetamine, modafinil)
Sommige kruiden (efedra, ma huang)
Casus 1
*Rehm J et al. Alcohol as a risk factor for global burden of disease. Eur. Addict. Res. 2003;9:157-164
TRH
stappenplan
Leonie Tromp
Oorzaken secundaire hypertensie
• Obstructieve slaapapnoe
• Primair hyperaldosteronisme (5-20%)
– K excretie (lab; laag K), Na en vocht retentie, RR ↑
•
•
•
•
•
•
Chronische nierschade
Nierarteriestenose door fibromusculiare dysplasie
Hypothyreoïdie
Feochromocytoom
Syndroom van Cushing
Coarctatio aortae
Medicatie toevoegen
• Toevoegen spironolacton 12,5-50 mg/d
– bij bijwerkingen eventueel te vervangen door
• Eplerenon
• Amiloride 2,5-10 mg/d
• Cave hyperkaliëmie (normaal 3.5-5 mmol/l)
• Niet starten als serumkalium > 5,0 mmol/l.
Wat nu?
TRH
Zoutbeperking in therapieresistente hypertensie N=12,
3 antihypertensiva, 15 vs 3 gram zout/dag
Δ-22.7/-9.1 mm Hg
Pimenta Hypertension 2009
Zoutgevoeligheid
Zout-ongevoelig
Zout-gevoelig
Mechanismen ten grondslag aan
zoutgevoeligheid
medicatie
Med toevoegen
Pompen of verzuipen, 20-1-2011
41
Renale perfusie en GFR
Factoren die therapietrouw
beïnvloeden
Ziekte gerelateerd
Asymptomatisch
Levenslang
Patient gerelateerd
Begrijpen van belang RR regulatie
Hypertensie is stress gerelateerd
Angst voor verslaving
Weerzin tegen levenslang medicatie
Niet snappen hoe medicatie in te nemen
Therapie gerelateerd
Bijwerkingen
Complexiteit van med schema
Kosten
Zorgverlener gerelateerd
Niet kunnen aanpassen van de therapie
om streefwaarde te halen
Patient niet betrekken in besluitvorming
Onvoldoende pt educatie
Gezondheids systeem gerelateerd
Toegang tot zorg
Gebrek aan follow-up
Afspraak aanbod, wachttijd
Sociaal economisch
Onverzekerd
Geen vervoer
Geen sociale ondersteuning
Hoe definieer je nu therapietrouw?
• Therapietrouw hoog
– >80% van de pillen wordt ingenomen
• Gemiddelde therapietrouw
– 40-80% van de pillen wordt ingenomen
• Lage therapietrouw
• <40% van de pillen wordt ingenomen
→op de voorgeschreven tijd…
Relatieve percentages
therapietrouw
Therapietrouw over de tijd
Hoe kunnen we therapietrouw
inschatten?
• Vragenlijst
– Verteld de patiënt de waarheid?
• Pil telling
– Waar blijven de pillen?
• Anamnese
– Verteld de patiënt de waarheid?
• Verstrekken van de medicatie
– Waar blijven de pillen?
• Is de bloeddruk goed?
• Fysiologische respons?
– Hartslag bij B-blokker, oedeem bij Ca antagonist
• Elektronische monitoring van de pillendoos
• Meten van medicijnniveau in bloed of urine
– Vandaag goed maar gisteren?
Medication Event Monitoring System (MEMS)
Vrijens et al. BMJ 2008
Willen we op deze manier
controleren?
• Wat kan in de huisartsenpraktijk?
– Vragen naar therapietrouw
– Gebruik maken van bijwerkingen bv B-blokker
– Pillen malen en vervolgens 24h RR meting
• Vergelijking met ziekenhuisopname en mediactie
onder toezicht
Enkele tips om
therapietrouw te verhogen
1.
Realiseer je dat een patiënt goede redenen kan hebben om zijn
medicijnen niet (correct) in te nemen en probeer daarop in te spelen.
2. Therapieontrouw is vaak het gevolg van onwetendheid. Zorg dus dat je
voorlichting duidelijk en compleet is en controleer of de patiënt je heeft
begrepen.
3. Om de therapietrouw te bevorderen is het goed veel vragen te stellen.
4. Realiseer je dat er soms meer wordt gevraagd van een patiënt dan hij
aankan.
5. Probeer te achterhalen hoe gemotiveerd de patiënt is om diens gedrag te
veranderen.
6. Bespreek eventuele nadelige gevolgen van een advies.
7. Geef de patiënt de ruimte om zelf beslissingen te nemen.
8. Besef dat een advies gemakkelijk weerstand oproept.
9. Laat zien dat je er vertrouwen in hebt dat de patiënt je advies kan
uitvoeren.
10. ‘Dreigende taal’ helpt zelden. Probeer je adviezen positief te verpakken.
11. Bedenk dat therapietrouw een doorlopend proces is.
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2009, nr 6:173-176
Tips therapietrouw
• Start met motivatie van patiënt
• Geef eerlijke informatie, bespreek voor-,
en nadelen, bijwerkingen
• Vraag naar therapietrouw≈ EMM
• Simpele schema’s
• Baxter bij polyfarmacie en ouderen
• Regelmatige controles (4wkn-6mndn)
• Overweeg thuismetingen
Aandachtspunten TRH
1. Pseudoresistentie
–
–
2.
3.
4.
5.
Therapietrouw
Witte jassen hypertensie
Lifestyle factoren
Potentiële bloeddrukverhogers
Secundaire hypertensie
Intensiveer medicamenteuze behandeling
–
–
Bevorderen therapietrouw
Toevoegen spironolacton (eplerenon) of amiloride
6. Overweeg verwijzing internist bij TRH > 6 mndn
–
–
Patienten < 65 jaar
Patienten > 65 jaar met een SBD > 160 mmHg
Leonie Tromp
Aandachtspunten TRH
1. Pseudoresistentie
–
–
2.
3.
4.
5.
Therapietrouw
Witte jassen hypertensie
Lifestyle factoren
Potentiële bloeddrukverhogers
Secundaire hypertensie
Intensiveer medicamenteuze behandeling
–
–
Bevorderen therapietrouw
Toevoegen spironolacton (eplerenon) of amiloride
6. Overweeg verwijzing internist bij TRH > 6 mndn
–
–
Patienten < 65 jaar
Patienten > 65 jaar met een SBD > 160 mmHg
Leonie Tromp
Therapietrouw,
wat maakt het moeilijk?
Aandachtspunten TRH
1. Pseudoresistentie
–
–
2.
3.
4.
5.
Therapietrouw
Witte jassen hypertensie
Lifestyle factoren
Potentiële bloeddrukverhogers
Secundaire hypertensie
Intensiveer medicamenteuze behandeling
–
–
Bevorderen therapietrouw
Toevoegen spironolacton (eplerenon) of amiloride
6. Overweeg verwijzing internist bij TRH > 6 mndn
–
–
Patienten < 65 jaar
Patienten > 65 jaar met een SBD > 160 mmHg
Leonie Tromp
Wanneer denken aan
secundaire hypertensie
•
•
•
•
Klinische aanwijzingen Cushing
Chronische nierschade
Hypokaliëmie <3.5 mmol/l
TRH
– Primair hyperaldosteronisme 5-20%
– Nierarteriestenose (obstructie >70%)
• Veel vaker bij TRH dan bij therapie gevoelige HT
• >90% atherosclerotische origine
• Revascularisatie, variabel effect op RR en nierfunctie
– Hypothyreoïdie
– Feochromocytoom, gemiddelde diagnose tijd 3 jr
Therapietrouw
Probleem opgelost?
• Standaard onderzoek bij hypertensie?
– Lab;
•
•
•
Na, K, kreatinine, MDRD
CVRP: lipidenprofiel
Urine: albumine/kreatinine ratio
• Eventueel extra?
– ECG
– Na in 24h urine
– Aldosteron/renine ratio
Leonie Tromp
Herhaalservice?
• Therapietrouw omhoog of eerder omlaag?
– Geen info op microniveau
Genomineerde FPZ-prijs 2010, Chronische Medicatie Service, Apotheek Flevowijk
Regel van 6
•
•
•
•
•
•
One-sixth of the patients execute the regimen with strict punctuality.
One-sixth of the patients take virtually all the prescribed
doses but with some fluctuations in dose-timing.
One-sixth of the patients occasionally omit a single
day’s doses, with fluctuations in dose-timing.
One-sixth of the patients have a drug holiday (the
sequential omission of 3 or more days’ doses) 3–4 times
per year, together with occasional omissions of 1–2 days’
doses.
One-sixth of the patients have a drug holiday monthly
or more often, together with frequent omissions of
1–2 day’s doses.
One-sixth of the patients take few or no doses, while
maintaining the appearance of satisfactory, if not perfect,
compliance
Wat kunnen we doen?
• we never believe colleagues that are
convinced the patient is adherent
• use heart rate (beta blockade), serum
urate/potassium (diuretics), ACE activity level
(all ACEI, except captopril), edema
(dihydropyridines)
• admit patients for a few days, with ABPM and
supervised medication intake. If possible
medication is ground and suspended in water
Tips om therapietrouw te verhogen
• Eerlijke informatie over voor en nadelen
medicatie
• Ontzenuw vooroordelen
• Accurate informatie over medicatie geven
• Beperkt het aantal pillen en de
doseerfrequentie
• Overweeg baxter bij ouderen en polyfarmacie
• Overweeg thuismetingen
• Spreek regelmatige controles af
(4 wkn-6 mndn)
Therapie resistente hypertensie (TRH)
• Komt veel voor, hoeveel?
– 20-47% ongecontroleerde hypertensie
– Echte TRH 10%?
• Voor het stellen van de diagnose
– Sluit pseudoresistentie uit:
• Verminderde therapietrouw
• Witte jassen hypertensie
– Staak bloeddrukverhogende medicatie en middelen
– Denk aan secundaire hypertensie
Leonie Tromp
HR for cardiovascular events according to adherence
Mazzaglia, Circulation 2009
Why bother?
-no benefit expected if patient does not
take medication (no side-effects either…)
-true recalcitrant hypertension has
important differential diagnoses that
perhaps should not be pursued if therapy
resistance is mimicked by non-adherence.
Sokol, Med Care 2005
Tips om therapietrouw te verhogen
• Eerlijke informatie over voor en nadelen
medicatie
• Ontzenuw vooroordelen
• Accurate informatie over medicatie geven
• Beperkt het aantal pillen en de
doseerfrequentie
• Overweeg baxter bij ouderen en polyfarmacie
• Overweeg thuismetingen
• Spreek regelmatige controles af
(4 wkn-6 mndn)
Aldosterone
Renin
ARR
-blockers
↓
↓↓
↑
FP
diuretics
↑
↑↑
↓
FN
ace inhibitors /
ARB’s
↓
↑↑
↓
FN
dihydropyridines
-↓
↑
↓
FN
renin inhibitors
↓
↑ (conc.)
↓(act)
↓
↑
FN/
FP
no significant effects:
- dihydropyridines
- -blockers
- verapamil
- hydralazine
* Geldt alleen voor dihydropyridines, en dan nog relatief
Kalium suppleren!
renine
aldostero [K] BD
n



Primair hyperaldosteronisme

Pseudohyperaldosteronisme
Pseudohypoaldosteronisme

/

/



/



/
Secundair
hyperaldosteronisme

Download Report