Presentatie E. Horwitz

ASS in de DSM 5
Ernst Horwitz, psychiater
UMCG Groningen
e.h.horwitz umcg 2014
Disclosure belangen spreker:
E.H. Horwitz
(potentiële) belangenverstrengeling
Voor bijeenkomst mogelijk relevante
relaties met bedrijven
Sponsoring of onderzoeksgeld
Honorarium of andere (financiële)
vergoeding
Aandeelhouder
Andere relatie, namelijk …
Geen
Geen
UMCG zorgvernieuwingsfonds
geen
geen
geen
DSM-5 in de media
e.h.horwitz umcg 2014
DSM-5 in de media
Http://nos.nl/l/tcm:5-1717744/
http://www.gezond24.nl/tvuitzending/g24_227/De-invloed-van-depsychiatrische-encyclopedie-DSM
e.h.horwitz umcg 2014
DSM-5 historische context
e.h.horwitz umcg 2014
Geschiedenis DSM





DSM I 1952: opsomming 106 disorders, m.n. voor
administratief gebruik, psychoanalytische invloed
DSM II 1968: 182 disorders, reactieve aspect verdwenen
DSM III 1980: 265 disorders; reactie sterke kritiek op
psychiatrie, aansluiten bij medische traditie met betrouwbare
en valide diagnosen, nadruk observeerbare symptomen,
invoer algoritmen
DSM IV 1994: 297 disorders weinig substantiële
veranderingen
Agenda DSM-5 (vanaf 1999): neo-kraepeliaanse paradigma
omverwerpen, aansluiting ICD- 11, neurobiologische en
dimensionele aard disorders benadrukken, duidelijke
afgrenzing normaal
e.h.horwitz umcg 2014
Robins & Guze criteria (1970)
Research diagnostic criteria: general
benchmark for diagnostic validity. Diagnoses
should be based on:
 1. Precise clinical descriptions
 2. Laboratory studies identifying biological markers
 3. Clear delineation from other disorders
 4. Characteristic outcome in follow-up studies
 5. genetic pattern in family history studies
e.h.horwitz umcg 2014
Paris: Problemen psychiatrische
classificatie







Lack of knowledge about mental disorders
Need for biological markers
Diagnostic validity
Comorbidity
Algorithmic diagnosis (ipv prototypen)
Dimensionality
Expert consensus
(J.Paris: The intelligent clinician’s guide to the DSM-5)
e.h.horwitz umcg 2014
Paris: Constituencies DSM-5






Research
Clinical practice
Pharmaceutical industry
Legal system
General public
APA zelf!
(J. Paris: The intelligent clinician’s guide to the DSM-5)
e.h.horwitz umcg 2014
Paris: problemen ontwikkelingsproces
DSM-5







Beperken invloed industrie
Transparantie pas in loop van proces
Te krap tijdsframe, geen tijd goed onderzoek
Field trials laat, weinig geld voor
Veel nieuwe diagnosen voorgesteld
Beperkte wetenschappelijke ontwikkeling om
agenda te ondersteunen (biomarkers, dimensioneel,
afgrenzing normaal)
Categorieën over-inclusief, “psychiatrisch
imperialisme”
e.h.horwitz umcg 2014
Belangrijkste veranderingen DSM-5 I
Indeling in hoofdstukken is anders
 Multi-axiale systeem is verlaten
 Geen As V, maar scores ernst of
functionele beperking
 Criteria voor sommige aandoeningen
verruimd (bv. ADHD, GAS)
 Exclusie rouw bij depressie verlaten

e.h.horwitz umcg 2014
Belangrijkste veranderingen DSM-5 II





Introductie van term verslaving bij middelengebruik,
geen onderscheid afhankelijkheid/misbruik
Introductie Disruptive Mood Regulation Disorder bij
kinderen
Introductie ASS
Dementie geclassificeerd als neurocognitieve stoornis,
met specificatie ernst
Somatische symptomen stoornis i.p.v. somatoforme
stoornis
e.h.horwitz umcg 2014
Autisme van Kanner tot DSM5 1
Kanner vanaf 1943: met name afgrenzing
van kinderen met “autistic aloneness”en
“insistence on sameness” van schizofrenie
en MR
 1970s: verschuiving van psychogeen naar
biologisch paradigma
 1980: PDD in DSM III met 3 domeinen

Autisme van Kanner tot DSM5 2
1987 DSM III-R: meer complexe
beschrijving, introductie PDD-NOS
 1994 en 2000: DSM IV en IV-TR:
Desintegratiesoornis, Asperger en Rett
toegevoegd
 2013: DSM5: introductie ASD, 2
domeinen, specifiers

e.h.horwitz umcg 2014e.h.horwitz umcg
2013
ASS in DSM-IV → DSM-5
1. Kwalitatieve beperkingen in sociale interacties zoals blijkt uit ten
minste TWEE van volgende criteria:
a. Duidelijke stoornissen in het gebruik van verschillende vormen van
non-verbaal gedrag: Blijft, maar wat breder geformuleerd.
b. Niet slagen in met leeftijdsgenoten tot relaties te komen passend bij
ontwikkelingsniveau: Blijft, breder geformuleerd.
c. Tekort in spontaan proberen plezier, bezigheden te delen met
anderen: Samengevoegd met d, en 2.d; breder.
d. Afwezigheid van sociale en emotionele wederkerigheid:
Samengevoegd met c.

e.h.horwitz umcg 2014
ASS in DSM-IV → DSM-5
2. Kwalitatieve beperkingen in de communicatie zoals
blijkt uit ten minste EEN van de volgende criteria:
a. Achterstand in of volledige afwezigheid ontwikkeling taal:
Vervalt.
b. Beperkingen in vermogen gesprek te beginnen of te
onderhouden: Samengevoegd met 1.c en 1.d.
c. Stereotiep en herhaald/eigenaardig taalgebruik:
Verschoven naar domein 3.
d. Afwezigheid van fantasiespel of sociaal imiterend spel:
Grotendeels vervallen, stukje in A.3

e.h.horwitz umcg 2014
ASS in DSM-IV → DSM-5
3. Beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag,
belangstelling zoals blijkt uit ten minste EEN van:
a.
Sterke preoccupatie met 1 of meer stereotiepe en beperkte
patronen van belangstelling abnormaal in intensiteit of richting:
BLIJFT.
b.
Duidelijk vastzitten aan specifieke niet-functionele routines of
rituelen: BLIJFT
c.
Stereotiepe en zich herhalende motorische maniëristen:
SAMENGEVOEGD MET A 2)c en A 3)d.
d.
Aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen:
SAMENGEVOEGD MET c.
e.h.horwitz umcg 2014
Diagnostische Criteria ASS DSM-5



A. Voortdurende beperkingen in sociale communicatie en sociale interactie binnen
verschillende contexten, tot uiting komend (momenteel of in het verleden) op de
volgende wijze:
1. beperkingen in sociaal-emotionele wederkerigheid, variërend van (bijvoorbeeld)
beperkingen in het vermogen om een gesprek te beginnen en te onderhouden; tot
tekorten in het spontaan delen van interesses, gevoelens, of affect; en beperkingen
in het initiëren van of reageren op sociale interactie.
2. beperkingen in non-verbale communicatie, variërend van slecht geïntegreerde
verbale en non-verbale communicatie; tot problemen in oogcontact en begrip en
gebruik van gebaren; tot de afwezigheid van mimiek en non-verbale communicatie
3. beperkingen in het ontwikkelen, onderhouden en het begrijpen van relaties,
variërend van problemen in het aanpassen van gedrag aan wisselende sociale
contexten; tot problemen in het komen tot gezamenlijk fantasiespel of het aangaan
van vriendschappen; tot de afwezigheid van interesse in leeftijdsgenoten.
Specificeer de huidige ernst: deze ernst is gebaseerd op beperkingen in sociale
communicatie en zich herhalende stereotype patronen van gedrag,
belangstelling
e.h.horwitz umcg 2014
Diagnostische Criteria ASS DSM-5





B. Beperkte, zich herhalende patronen van gedrag en belangstelling zich uitend in ten
minste 2 van de volgende, momenteel of in het verleden:
1. Stereotype of zich herhalende bewegingen, gebruik van objecten, of taalgebruik
(bv. motorische stereotypieën, echolalie, op een rij zetten van speelgoed)
2.Insistence on sameness, vastzitten aan routines, of verbale of non-verbale rituelen
(bv. zeer overstuur bij kleine veranderingen, begroetingsrituelen, rigide
denkpatronen)
3. Zeer beperkte, vastliggende interesses die abnormaal zijn qua intensiteit of focus
(bv. sterke preoccupatie met objecten)
4. Hyper- of hyporeactiviteit t.a.v. sensorische stimuli of ongewone interesse in
sensorische aspecten van de omgeving (bv. ongevoelig voor pijn, temperatuur;
fascinatie voor licht, bewegingen)
Specificeer de huidige ernst: deze ernst is gebaseerd op beperkingen in sociale
communicatie en zich herhalende stereotype patronen van gedrag,
belangstelling
e.h.horwitz umcg 2014
Diagnostische Criteria ASS DSM-5
C. Symptomen moeten aanwezig zijn tijdens de vroege ontwikkeling
(maar kunnen nog niet geheel tot uiting komen tot de (beperkte)
draagkracht overschreden wordt, of kunnen gemaskeerd worden door
aangeleerde strategieën op latere leeftijd ).
D. Symptomen veroorzaken klinisch significante beperkingen in sociaalof beroepsmatig functioneren, of in andere belangrijke levensgebieden.
E. Symptomen kunnen niet beter worden verklaard als veroorzaakt
door verstandelijke beperkingen.
N.B. Bij mensen bij wie eerder de diagnose PDD werd gesteld moet de
diagnose ASS worden vastgesteld. Bij personen met duidelijke
beperkingen in de sociale communicatie die niet voldoen aan de criteria
van ASS moet de diagnose Sociale Communicatie Stoornis worden
overwogen.
e.h.horwitz umcg 2014
Nadere specificatie ASS





Met of zonder aanwezigheid van intellectuele
beperkingen
Met of zonder aanwezigheid van een bijkomende
taalstoornis
Geassocieerd met een bekende medische of genetische
aandoening of omgevingsfactor
Geassocieerd met een andere ontwikkelingsstoornis,
psychiatrische- of
gedragsstoornis
Met catatonie
e.h.horwitz umcg 2014
Sensitivity/specificity proposed
DSM-5 criteria for ASD (McPartland et al
JAACAP 2012)





Data Field Trials DSM IV opnieuw geanalyseerd o.b.v.
criteria DSM-5. n=933 (657+ASD, 276-ASD)
60 % van cases ASD met criteria DSM-5
Met name lage sensitiviteit bij PDD-NOS/Asperger
Specificiteit hoog
Interview Volkmar NY Times: “New criteria might exclude
many”.
e.h.horwitz umcg 2014
Validation of proposed DSM-5 criteria
for ASD (Frazier et al. JAACAP 2012)





Registeronderzoek (n=14744, 8911 ASD+,
sibling comparisons); klinische diagnosen
Scores ouders op SRS en SCQ
Factoranalyse
Beste model: 2 symptoomdimensies (cf DSM-5)
Sensitiviteit lager dan DSM-VI, specificiteit hoger
e.h.horwitz umcg 2014
ASD in DSM-5 Field trials (Regier et al.
Am J Psych 2012)




In 2 Child & Adolescent Clinics (leeftijd rond 11
jaar); 64 patienten
Gaat om test-retest reliability, niet om validity;
overeenstemming 2 beoordelaars na elkaar
IC kappa 0,96 (very good)
Geldt ook voor ADHD en ODD, andere
stoornissen veel slechter scorend
e.h.horwitz umcg 2014
Application of DSM-5 criteria for ASD to
three samples of children with DSM-IV
diagnoses PDD (Huerta et al. Am J Psych 2012)






4453 kinderen met klinische diagnose PDD volgens
DSM-IV criteria, 690 klinische controles
ADI-R en ADOS-G items gematched met DSM-5 criteria
Sensitiviteit 91%, specificiteit beter dan DSM-IV
Sensitiviteit hoger bij ADI of ADOS score, specificiteit
beter bij ADI + ADOS score
Weinig kinderen geen restricted/repetitive gedrag, dus
kleine kans misclassificatie Social Communication
Disorder
Weinig verschil sensitiviteit m.b.t gender/intelligentie
e.h.horwitz umcg 2014
Comparison of ICD-10, DSM IV and DSM 5
in adult ASD clinic (Wilson et al. JADD 2013)





Clinical sample 150 intellectually able patients
tertiary ASD clinic
ADI-R + ADOS-G + detailed assessment
113 (75%) ASD volgens ICD-10;80 (53%)
volgens DSM IV; 63 (42%) volgens DSM5 ASD
en 21 (14%) SCD
Alleen verschil in PDD-unspecified groep
Geen verschil gender, IQ, leeftijd
Potential impact of DSM5 criteria on ASD
prevalence (Maenner et al JAMA Psych. 2014)





6577 kinderen van 8 jaar in Autisme Netwerk VS;
klinische review documentatie leidde tot DSM IV
classificatie
Bij gebruik DSM 5 criteria: 5339 ASD classificatie
(81,2%); plus 304 die nu geen classificatie hadden
Bijna alle kinderen bij 1 criterium minder wel classificatie
Geen verschillen gender; hoger voor MR
Prevalentie DSM 5: 10 per 1000
Niveaus van Ernst
Niveau van ernst ASS
Sociale communicatie
Beperkte interesses en
repetitief gedrag
Niveau 1: ondersteuning
nodig
Zonder ondersteuning
enige tekortkomingen in
de sociale communicatie
Rigide gedrag
interfereert significant
met functioneren in ten
minste 1 context
Niveau 2: substantiële
ondersteuning nodig
Duidelijke tekorten met
beperkt initiatief en
verminderde of atypische
respons
Beperkingen vallen op
aan anderen en treden
op in verschillende
contexten
Niveau 3: zeer
substantiële
ondersteuning nodig
Minimale sociale
communicatie
Rigide gedrag
interfereert met
functioneren op alle
levensgebieden
e.h.horwitz umcg 2014
Levels of support
(Weitlauf et al., JADD 2013)




DSM-5: severity marker based on degree
impairment, split across SC and RBB; qualitative,
not quantitative
ADOS-2 : severity metrics social affect and RBB;
Comparison Score (level autism symptoms)
Traditional: GAF score
Weak correlation GAF score en adaptive (VABS)
and cognitive functioning (verschillende
instrumenten)
e.h.horwitz umcg 2014
Levels of support
(Weitlauf et al., JADD 2013)




Onderzoek overlap scores mild, gemiddeld en
ernstig op verschillende maten, n=726
Conclusie: discrepanties in de verschillende
scores
Nog onduidelijk of het bij bepalen niveau
benodigde ondersteuning alleen om autisme
symptomen, of ook om mate cognitieve/functionele beperkingen zal gaan
Belangrijk om helderheid en eenduidigheid in te
krijgen, bv. in aanspraak voorzieningen
e.h.horwitz umcg 2014
Sociale (Pragmatische) Communicatie
Stoornis
A.




Voortdurende problemen in het sociale gebruik van verbale
en non-verbale communicatie zoals blijkt uit:
1. Beperkingen in het gebruik van communicatie voor sociale
doeleinden, zoals groeten en uitwisselen van informatie, op
een wijze passend binnen de context.
2. Beperkingen in het vermogen communicatie aan te passen
aan een wisselende context of de behoefte van de luisteraar
3. Moeite om regels voor conversatie en het vertellen van een
verhaal toe te passen (taking turns etc.)
4. Moeite met het begrijpen van impliciete boodschappen,
metaforen, humor.
e.h.horwitz umcg 2014
Sociale (pragmatische) communicatie
stoornis



B. Problemen leiden tot beperkingen in effectieve
communicatie, sociale participatie, prestaties in werk
of studie, relaties.
C. Symptomen moeten aanwezig zijn tijdens de
vroege ontwikkeling (maar kunnen nog niet geheel tot
uiting komen tot de (beperkte) draagkracht
overschreden wordt).
D. Symptomen zijn niet het gevolg van een andere
medische of neurologische stoornis, of beter verklaard
vanuit de aanwezigheid van ASS, intellectuele
beperkingen of een andere psychiatrische stoornis.
e.h.horwitz umcg 2014
Beleidsvoornemens NZA 2014:
2.1.2 Keuze DSM-IV, DSM-5, ICD-10:
Diagnoses en behandelingen zijn gebaseerd
op het handboek DSM-IV. In
dit jaar verschijnt versie DSM-5. In de
regelgeving van 2014 voeren wij
geen wijzigingen door als gevolg van DSM5.
e.h.horwitz umcg 2014
Standpunt NVvP over DSM-5
Waarschijnlijk weinig impact op dagelijkse
praktijkvoering en diagnostiek
 Begin 2014 Nederlandse vertaling,
wachten met gebruik tot dat moment
 Implementatie in zorg formeel aan VWS,
NZa, DBC-onderhoud, NVvP wil advies
uitbrengen, werkgroep, ook mbt
implementatie in opleiding

e.h.horwitz umcg 2014
Voor-/nadelen DSM5
Nadelen: uitsluiten mensen van
noodzakelijke behandeling, discontinuiteit
in onderzoek.
 Voordelen: sluit beter aan bij recent
onderzoek, beperken domein, meer
homogeniteit ASD.


Download Report