SOCIALE DIENST STUDENTEN BIJZONDERE PROCEDURE 2015-2016 Met dit formulier kan je een bijzondere procedure huisvesting aanvragen bij de Sociale Dienst Studenten van de Vrije Universiteit Brussel. Je kan een aanvraag indienen tot en met 01 mei 2015. Na deze datum kan je nog enkel een aanvraag indienen als de situatie waarin je verkeert, ontstaan is na 1 mei én de situatie waarin je verkeert een VUBkamer vereist om je studies aan te vatten of verder te zetten. Vul dit aanvraagformulier digitaal in, druk het af en breng het ondertekend, samen met alle gevraagde documenten, persoonlijk binnen bij de Sociale Dienst Studenten. Nadien ontvang je een beslissing. Een onvolledig dossier wordt niet behandeld. Het vrijwillig verstrekken van onjuiste of onvolledige informatie heeft tot gevolg dat de genomen beslissing herzien zal worden. Identificatiegegevens Studentennummer: . . . . . . . . Studierichting & jaar: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Voornaam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thuisadres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kotadres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefoonnummer/GSM: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail VUB: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Privé e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nationaliteit: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rijksregisternummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leefsituatie (kruis aan wat van toepassing is) Indien student (hoofdzakelijk) bij de ouder(s) woont: ■ Ouders gehuwd/samenwonend ■ Ouders feitelijk gescheiden sedert: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■ ten laste van vader ■ ten laste van moeder ■ Ouders wettelijk gescheiden sedert: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■ ten laste van vader ■ Vader of moeder overleden sedert: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■ ten laste van vader ■ ten laste van moeder ■ ten laste van moeder Indien student niet meer (hoofdzakelijk) bij de ouder(s) woont: ■ Student woont met vrienden samen ■ Student woont met partner samen ■ Student woont bij ander persoon dan ouder(s), vrienden en partner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■ Student woont alleen ■ Andere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leefeenheid (indien van toepassing) Naam Aard van studies/beroep Vader:.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Moeder:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Partner:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andere personen ten laste, jezelf niet inbegrepen: Naam Aard van studies/beroep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Studiehistoriek Getuigschrift secundair onderwijs behaald tijdens schooljaar:. Diploma’s behaald na het secundair onderwijs:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reeds gevolgde academiejaren hoger onderwijs (indien van toepassing): Academiejaar Opleiding Instelling . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motivatie van de aanvraag en extra informatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 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Bij te voegen documenten ■ Attesten en/of documenten(medisch/psychologisch/psychosociaal/...) die je bijzondere situatie kunnen aantonen ■ 1 pasfoto De student verklaart dit document eerlijk en oprecht te hebben ingevuld. Wanneer er zich wijzigingen in zijn/haar situatie voordoen, brengt de student de Sociale Dienst Studenten hiervan onmiddellijk op de hoogte. De student verleent aan de Sociale Dienst Studenten de toelating alle informatie over zijn/haar persoon in te winnen via een eventuele contactname met derden. De student gaat akkoord met de verwerking van de verstrekte informatie door de Sociale Dienst Studenten. De medewerkers van de Sociale Dienst Studenten zijn gebonden aan het beroepsgeheim waarbij de verstrekte informatie niet wordt doorgegeven aan derden. Overeenkomstig de Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking persoonsgegevens heeft de student het recht op toegang tot en verbetering van de persoonsgegevens die op hem/haar betrekking hebben. Hiertoe dient de student een ondertekend en gedagtekend verzoek, vergezeld van een bewijs van uw identiteit, per e-mail te richten aan [email protected]. Datum, plaats en handtekening (voorafgegaan door gelezen en goedgekeurd) Contactpersonen: Nele Lambrechts, An Talloen, Lief Vandeperre en Tom Bonnewyn Sociale Dienst Studenten Etterbeek: Iedere werkdag open van 13:30 tot 17:00 (of na afspraak) Gebouw Y Sociale Dienst Studenten Jette: Iedere dinsdag open van 09:30 tot 13:00 (of na afspraak) GBLJ lokaal A 1.03 B Contactgegevens: [A] Pleinlaan 2, 1050 Brussel [T] +32 (0)2 629 23 15: elke werkdag van 09:00 tot 12:00, uitgezonderd maandag [E] [email protected] [W] my.vub.ac.be/studiefinanciering
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