Tijdschrift van Geneeskunde

Tijdschr. voor Geneeskunde, 69, nr. 16, 2013
758
doi: 10.2143/TVG.69.16.2001437
O verzicht
Low-dose rate brachytherapie bij laag en intermediair
risico prostaatkanker
A. Breugelmans1, 3, A. Rijnders2, C. Salembier2
Samenvatting
Naar aanleiding van de gunstige resultaten van voornamelijk Noord-Amerikaanse publicaties over brachytherapie bij gelokaliseerde prostaatkanker werd deze techniek in 1998 geïntroduceerd in België. De eerste
jaren was het aantal procedures zeer laag, tot deze in 2002 terugbetaald werden. Naast een historisch
overzicht wordt in dit artikel de huidige techniek van prostaatbrachytherapie beschreven. De Europese en
de internationale richtlijnen betreffende de risicogroepen en de indicaties voor deze techniek, maar ook de
zuiver technische aspecten worden beoordeeld. Tevens worden de oncologische resultaten besproken.
Inleiding
Interstitiële implantaten voor prostaatkanker hebben
zich fors ontwikkeld in de afgelopen eeuw. Al vanaf
1917 werden radiumnaalden transperineaal ingebracht
in de prostaat. In de jaren 1950 werd een radioactieve
goudoplossing ingebracht in de prostaat en vanaf de
vroege jaren 1970 werden jodium-125-zaadinplanten
uitgevoerd via een retropubische open operatie. Bij mannen die deze chirurgische retropubische techniek ondergingen, waren de resultaten over het algemeen slecht.
Dit was waarschijnlijk te wijten aan een slechte dosimetrische dekking. De techniek verloor al snel de aandacht
(1). Met de verbeterde beeldvorming en voornamelijk de
ontwikkeling van de transrectale echografie in de jaren
1980 werd de techniek van de sjabloonroostergeleide
perineale implantaten ontwikkeld in Seattle (2). Deze
techniek werd in de volgende tien jaar verfijnd voor
mannen met gelokaliseerde prostaatkanker. De resultaten verbeterden dankzij verfijnde technieken die toelieten om een optimale dosimetrische dekking van de prostaat en het periprostatische weefsel te verzekeren.
Tolerantiemetingen in het rectum, de blaas en de urethra
toonden zeer aanvaardbare bijwerkingen in de behandeling van deze mannen die gediagnosticeerd werden met
een toch mogelijk levensbedreigende ziekte. Als gevolg
van de toenemende gunstige eindresultaten van talrijke
gegevens in de jaren 1990 en de vroege jaren 2000
kozen steeds meer mannen die een niet-chirurgische
aanpak van hun kanker verkozen voor interstitiële
implantaten. Het percentage van de patiënten behandeld
met brachytherapie steeg in de Verenigde Staten zelfs
van 4% in het begin van de jaren 1990 tot 36% in
1997 (3). Omdat brachytherapie uitgevoerd kan worden
in dagkliniek, een korte hersteltijd vereist, zeer controleerbare bijwerkingen vertoont en de resultaten vergelijkbaar zijn met die van een radicale prostatectomie,
werd deze techniek steeds meer een evenwaardig alternatief voor veel patiënten (4). In België werd een soortgelijke trend gezien, maar met enige vertraging (fig. 1).
De techniek werd geïntroduceerd in 1998, maar omdat
de terugbetaling van de zaden slechts aanvaard werd in
2002, was het initiële aantal behandelde patiënten vrij
1
Dienst urologie, Heilig Hartziekenhuis Leuven.
Dienst radiotherapie-oncologie, Europa Ziekenhuizen Brussel.
3
Correspondentieadres: dr. A. Breugelmans, dienst urologie, Heilig Hartziekenhuis, Naamsestraat 105, 3000 Leuven; e-mail:
[email protected]
2
Fig. 1: Aantal prostaatbrachytherapieprocedures met
jodium-125 uitgevoerd in België (publicatie van de
Belgische Hoge Gezondheidsraad, nr. 8262).
Low-dose rate brachytherapie bij laag en intermediair risico prostaatkanker 759 laag. Helaas blijft in België prostaatbrachytherapie (zelfs
voor patiënten met een laag of een intermediair risico
prostaatkanker) vaak slechts een „alternatief voor chirurgie” dat door de uroloog enkel aangeboden wordt als
behandelingsmogelijkheid aan oudere patiënten of op
uitdrukkelijk verzoek van de patiënt zelf. Al te vaak
wordt een chirurgische ingreep voorgesteld als de „enige
echte” behandeling voor prostaatkanker en alternatieven
zoals brachytherapie of externe bestraling worden
gezien als „tweede keuze”. Dit is vooral te wijten aan
het gebrek aan resultaten op lange termijn (die echter
wel degelijk beschikbaar zijn), het ontbreken van de
nodige lokale ervaring of de vrees om achteraf een chirurgische ingreep te moeten uitvoeren in geval van het
optreden van een lokaal recidief. Bij de afwezigheid van
een „niveau 1”-evidentie (er zijn geen gerandomiseerde
prospectieve studies die heelkunde, externe bestraling of
brachytherapie rechtstreeks met elkaar vergelijken)
blijkt uit retrospectief onderzoek echter dat deze drie
behandelingsmodaliteiten als ten minste evenwaardig
beschouwd kunnen worden indien een behandeling
aangewezen is. De polemiek over het nut of de noodzaak van een curatieve behandeling of het handhaven
van „watchful waiting” in de hier besproken patiëntengroep ligt buiten het bereik van dit artikel.
Bespreking
Hedendaagse prostaatbrachytherapie
Vandaag wordt brachytherapie van de prostaat door
velen beschouwd als een van de meest conformationele
vormen van radiotherapie. Het is een minimaal invasieve procedure die goed verdragen en gemakkelijk
aanvaard wordt door de patiënt. De redenen voor deze
aanvaarding zijn duidelijk: een therapie met soortgelijke kansen op genezing, een verblijf van twaalf tot
vierentwintig uur in een chirurgisch centrum en een
terugkeer naar de gewone dagelijkse activiteiten binnen
enkele dagen zijn veel aantrekkelijker dan meerdere
dagen in het ziekenhuis te moeten doorbrengen na radicale chirurgie met daarna nog een herstelperiode van
enkele weken in het vooruitzicht. Ook in vergelijking
met externe radiotherapie verhoudt brachytherapie zich
gunstig, onder andere door het wegvallen van de ongemakken van het dagelijks reizen naar de bestralingsafdeling gedurende zeven tot acht weken.
De techniek van permanente implantatie
In haar huidige vorm bestaat prostaatbrachytherapie uit
drie stappen: 1. Een evaluatie van de patiënt vóór de
behandeling. 2. Een intraoperatieve procedure: een
prostaatvolumemeting via een echografie, een computergesimuleerde planning van de behandeling en het
inbrengen van de radioactieve zaadjes. 3. Een evaluatie
van de kwaliteit van de implantaties na de procedure.
Evaluatie van de patiënt vóór de behandeling
1. Patiëntenselectie
Bij patiënten met een diagnose van klinisch gelokaliseerde prostaatkanker beperkt de maligniteit zich per
definitie tot de prostaat, waardoor deze behandelbaar is
door een lokale therapie (een operatie of bestraling).
Bijgevolg moeten, net zoals patiënten na radicale chirurgie, de patiënten die geselecteerd zijn voor monotherapie onder de vorm van brachytherapie sterke klinische, radiologische en laboratorische evidentie vertonen
van orgaanbeperkte ziekte, evenals een navenant laag
risico op microscopische extracapsulaire extensie. Op
basis van de initiële waarde van het prostaatspecifieke
antigeen (PSA), het resultaat van de biopten (het aantal
en/of de locatie van de positieve biopten en de Gleason-score) en het klinische (en radiologische) tumorstadium kan het risico op extraprostatische uitbreiding
worden berekend met behulp van voorspellende nomogrammen. Bovendien kan een MRI met een endorectale
spoel en een spectroscopie indien nodig bijdragen tot
een nog betere stadiëring van de lokale ziekte. In België
wordt brachytherapie (voornamelijk als monotherapie)
uitgevoerd bij patiënten met een laag of een intermediair risico prostaatkanker. Midden 2002 werd de terugbetaling van de radioactieve zaadjes goedgekeurd door
de mutualiteiten op basis van de ziektecriteria. Enkel
patiënten met een T1- of een T2-tumor, een initiële
PSA-waarde lager dan 20 ng/ml, een Gleason-score
lager dan VIII en een prostaatvolume kleiner dan 50 cc
komen in aanmerking voor deze terugbetaling. Daarnaast is het aangewezen om de mictiekwaliteit van de
patiënt grondig te evalueren. Een correcte blaaslediging
en een goed bewaarde mictiestraal zonder de aanwezigheid van obstructieve symptomen zijn bijkomende
basisvereisten bij de selectie van een patiënt voor prostaatbrachytherapie.
2. Isotopenselectie
Alle permanente brachytherapieprocedures worden in
België uitgevoerd met behulp van jodium-125-bronnen.
In andere landen, voornamelijk in de Verenigde Staten,
wordt soms ook palladium gebruikt. Verschillende producenten en verdelers zijn actief en verdelen elk hun
eigen type jodium-125-zaadje. Afhankelijk van de firma
worden losse zaadjes of zaadjes in strengen („strands”)
voorzien (fig. 2). Jodium-125, met een halfwaardetijd
van 60 dagen, zendt een straling uit van 8 tot 10 centigray (cGy) per uur. Het pre-implantatieprostaatvolume
zoals gemeten door de uroloog met behulp van een eenvoudige transrectale echografie wordt gebruikt om het
aantal zaadjes of strengetjes te schatten die nodig zijn
voor de implantatie op basis van nomogrammen.
Intraoperatieve procedure
De beschreven drie stappen van de intraoperatieve procedure worden meestal uitgevoerd tijdens één ingreep
omdat het heel belangrijk is dat de patiënt niet van
houding verandert tijdens de verschillende fasen. Men
760 A. Breugelmans, A. Rijnders, C. Salembier
Fig. 2: Een strengetje radioactieve jodium-125-zaadjes.
Fig. 3: Positionering van de patiënt,
echografiesonde en implantatierooster
(http://www.prostatecancercentre.co.uk/treatments/
brachy.html).
en het scrotum wordt met kleefband naar boven toe
gefixeerd, waardoor de punctieplaats goed toegankelijk
is en ruim ontsmet kan worden. Rond de sonde van het
echografietoestel wordt er een ballon (een „water
stand-off balloon”) aangebracht gevuld met fysiologisch water. De bedoeling daarvan is om de afstand
tussen de prostaat en de voorwand van het rectum te
vergroten, de prostaat over zijn gehele lengte in een
evenwijdige positie met het rectum te hebben en
bovendien een duidelijker beeld te krijgen. Rond de
ballon wordt er, eventueel in een extra condoom, ruim
glijmiddel aangebracht. De probe wordt ingebracht via
de rectale weg en langzaam voorwaarts bewogen om
zo per 5 mm de gehele prostaat in beeld te brengen. De
doeltreffendheid van prostaatbrachytherapie staat of
valt met het uiterst gericht inbrengen van de radioactieve zaadjes. Het is dus uiterst belangrijk dat de patiënt tijdens de hele procedure juist „uitgelijnd” is ten
opzichte van de gebruikte toestellen. De coördinaten
van de volumestudie moeten exact dezelfde referentiewaarden hebben als de coördinaten tijdens de implantatie. Om die „uitlijning” te realiseren, laat de radioloog
de dorsale contour van de prostaat eerst samenvallen
met de posterieure lijn van het rooster dat op het beeldscherm van het echografietoestel staat (fig. 4). Dit is de
„lijn 1-positie”. Uit voorzorg wordt de stepper zelfs zo
gericht dat de onderkant van de prostaat zich 2 à 3 mm
boven deze lijn bevindt. Verder zorgt de radiotherapeut
ervoor dat het prostaatbeeld symmetrisch ingesteld
wordt zodat de urethra op de middellijn valt, de „rij
D-positie” in het rooster op het echografietoestel. Dit is
een belangrijk aandachtspunt, want op die plaats
mogen geen naalden geprikt worden om perforatie van
de urethra te voorkomen. De prostaat wordt in alle
dimensies afgescand en in coupes van 5 mm geregistreerd. Op elke doorsnede worden de daadwerkelijke
prostaatcontour en de positie van de urethra ingetekend. Er wordt gescand in sagittale positie om de
lengte van de prostaat te bepalen. Op die manier weet
spreekt in dit geval over „interactieve dosimetrie” of
„real-time planning”.
1. Volumebepaling van de prostaat en dosimetrie
1.1. Volumestudie van de prostaat
De patiënt wordt onder algemene verdoving geïnstalleerd in rugligging, met overstrekking van de bovenbenen (fig. 3). Dit wil zeggen met een hoek van minder
dan 90° ten opzichte van het abdomen. De C-arm van
het fluoroscopietoestel wordt boven de pubis geïnstalleerd om achteraf de positie van de implantatienaalden
en de zaadjes te controleren. Vooraleer men aan de
eigenlijke procedure begint, wordt er op steriele wijze
een Foley-katheter in de blaas gebracht. De ballon
daarvan wordt opgeblazen met een mengsel van een
fysiologische oplossing en een contraststof, waardoor
de katheter in de urethra en de ballon in de blaas duidelijk zichtbaar zijn op de echografische en de radiologische beelden. De perineale zone wordt geschoren
Fig. 4: Echografisch beeld met projectie van het
rooster.
Low-dose rate brachytherapie bij laag en intermediair risico prostaatkanker 761 men ook hoeveel coupes er gemaakt m
oeten worden
om de hele prostaat te doorlopen. De volumestudie
wordt dan uitgevoerd met de sonde in transversale
scanpositie.
1.2. Planning en dosimetrie
Het doel van de dosimetrie is om het totale aantal naalden
en zaadjes te bepalen, alsook de ideale implantatiepositie
van de naalden en de zaadjes te berekenen om een correcte bestraling van de prostaat te verkrijgen en de tolerantiedosis ter hoogte van de kritieke organen niet te overschrijden. Duidelijke richtlijnen hierover werden in 2007
gepubliceerd door GEC-ESTRO („Groupe Européen de
Curietherapie”-„European Society for Therapeutic Radiology and Oncology”) (5). Een minimale dosis van 145 gray
(Gy) ter hoogte van het doelvolume wordt vooropgesteld.
De echografiebeelden waarop de prostaatcontour
ingetekend werd, worden gedigitaliseerd en ingevoerd
in de planningcomputer. Per coupe levert de planningcomputer een beeld op met de ideale verdeling van de
dosis radioactiviteit. Dit leidt tot een schema voor de
uiteindelijke implantatieprocedure (op welke plaats
komen hoeveel zaadjes?), alsook een schema voor het
klaarmaken van de zaadjes (hoe worden de strengen
met de radioactieve zaadjes verknipt?). Het schema van
de preplanning duidt zones aan in de prostaat waar
twee, drie of vier zaadjes ingebracht zullen worden. In
functie van het benodigde aantal zaadjes op een
bepaalde plaats in de tumor worden de strengen verknipt. Die verknipte strengen worden in „vleugeltjes”
(„Utrecht Wings”) geplaatst. Dat zijn stalen strenghouders waarin de zaadjes in de implantatienaalden geschoven zullen worden.
2. Implantatie
Op de stepper wordt er een steriel rooster met coördinaten gefixeerd. Op de X-as staan cijfers en op de Y-as
letters. Dat rooster valt samen met het rooster dat op
het beeldscherm van het echografietoestel staat. Er
wordt nogmaals nagekeken of de patiënt correct is „uitgelijnd” ten opzichte van de gebruikte toestellen. Om
bewegingen van de prostaat tijdens het inbrengen van
de implantatienaalden te voorkomen, worden twee fixatienaalden ingebracht. Deze naalden, voorzien van een
soort van harpoenhaakje, worden het eerst ingebracht
op plaatsen die volgens de preplanning nog „vrij” zijn.
Ze worden daarna met klemmetjes gefixeerd op het
rooster met de coördinaten. Bij de Utrechtse techniek
worden lege implantatienaalden in het perineum
geprikt. Pas achteraf worden de radioactieve zaadjes
ingebracht. Deze techniek staat bekend als „afterloading”. De artsen die de Utrechtse techniek ontwikkelden en gebruiken, geven er de voorkeur aan om eerst
alle lege naalden te plaatsen vooraleer men overgaat
tot het „laden” met de zaadjes. De voordelen van deze
werkwijze zijn dat de prostaat stabieler gefixeerd blijft
tijdens het „laden” van de zaadjes, er minder invloed
van prostaatzwelling is tijdens de procedure en de
naalden zonder probleem herprikt kunnen worden
zonder dat er een gevaar bestaat dat de zaadjes op een
verkeerde plaats in de prostaat afgeleverd worden.

Men start met het inbrengen van de naalden op de
meest ventrale rij om interferentie met schaduwbeelden van andere naalden te vermijden. Na het plaatsen
van alle naalden worden de zaadjes „geïmplanteerd”.
Het voorgeladen „vleugeltje” (met het juiste aantal
zaadjes erin) wordt op de naaldkop geplaatst, waarna
de mandarijn weer ingebracht wordt om de reeks verbonden zaadjes door te schuiven tot op de gewenste
positie (fig. 5). Op de mandarijn zijn er hiervoor
inkepingen aangebracht die een indicatie vormen voor
de diepte waarop men de zaadstreng inbrengt. Zodra
de zaadjes afgeleverd werden op de juiste positie,
wordt de implantatienaald volledig verwijderd. Na het
uitvoeren van de implantatieprocedure wordt er een
röntgenopname gemaakt om het aantal zaadjes en hun
positie na te kijken. Na de procedure wordt de punctieplaats nogmaals ontsmet en wordt er een steriel verband aangebracht (fig. 6).
Evaluatie van de kwaliteit van de implantaties
Ondanks het feit dat het hier gaat om een „permanent
implantaat”, wat betekent dat eens de zaadjes geplaatst
zijn in de prostaat ze levenslang in de patiënt blijven
en dus nooit verwijderd zullen worden, is een kwaliteitscontrole na de implantatie noodzakelijk. Deze post
implantatiedosimetrie gebeurt bij alle patiënten ongeveer een maand na de eigenlijke implantatie. Er wordt
een röntgenopname van de buik uitgevoerd (natellen
van het aantal zaadjes in de prostaat), alsook een
CT-scan en een MRI van de prostaat. Op basis van deze
CT- en MRI-onderzoeken wordt de postimplantatiedosimetrie uitgevoerd. Er moet voldaan worden aan strikte
implantatieparameters in de prostaat en ter hoogte van
de kritieke organen. Deze parameters werden ook duidelijk beschreven in het reeds vermelde document van
GEC-ESTRO. Bij het niet behalen of overschrijden van
deze dosimetrische parameters bestaat enerzijds het
risico op een slechter resultaat en anderzijds op een
Fig. 5: „Utrecht Wing”
(met een strengetje radioactieve jodium-125-zaadjes).
762 A. Breugelmans, A. Rijnders, C. Salembier
Resultaten
Fig. 6: Radiologisch beeld na implantatie.
verhoging van de eventueel veroorzaakte toxiciteit
(acuut of op lange termijn).
Evaluatie van de resultaten
Het is nu algemeen aanvaard dat het opvolgen van de
PSA-waarden na de behandeling het meest gevoelige
middel is om de ziektestatus te beoordelen en de doeltreffendheid van een behandeling te bepalen. Een stijgende PSA-waarde na een behandeling kan klinisch
falen enkele jaren voorafgaan. Een succesvol resultaat
vereist dat de patiënt geen PSA-bewezen evidentie van
recidief heeft gedurende de langetermijnopvolging.
Elke PSA-verhoging na een radicale prostatectomie
vormt een betrouwbare indicatie voor het falen van de
behandeling. De interpretatie van de PSA-waarden na
bestraling (andere dan een stijgend profiel) wordt echter bemoeilijkt door de voortdurende aanwezigheid van
door bestraling beschadigd, benigne prostaatepitheel
dat PSA blijft secreteren. Niettemin suggereert een toenemende PSA-waarde na bestraling, ongeacht de absolute waarde, sterk het falen van de behandeling. De
kritieke PSA-eindpunten verschilden vaak in het verleden, waardoor het moeilijk is om de resultaten tussen
bestralingsstudies te vergelijken. De definitie van de
„American Society of Therapeutic Radiation Oncology”
(ASTRO) van biochemisch falen is drie opeenvolgende
significante stijgingen van de PSA-waarde na een
PSA-nadir. De Phoenix-definitie (de definitie die nu het
meest gebruikt wordt en het meest accuraat blijkt) is
de laagste PSA-waarde +2.
De oncologische resultaten verkregen na low-dose rate
brachytherapie door middel van jodium-125 zijn veelvuldig gepubliceerd en doorstaan zonder problemen de
vergelijking met andere behandelingsmodaliteiten. Potters et al. publiceerden gegevens over 1.449 opeenvolgende patiënten behandeld met brachytherapie als
monotherapie. De twaalfjarige biochemische progressievrije overleving bedroeg 89% en 78% voor groepen met
respectievelijk een laag en een intermediair risico (6).
Zelefsky et al. publiceerden een vijfjarige recidiefvrije
overleving (RVO) van 88% en 77% voor groepen met
respectievelijk een laag en een intermediair risico waarbij alle 248 patiënten uitsluitend behandeld werden met
brachytherapie (7). Guedea et al. meldden een Europese
multicentrische cohortstudie van patiënten. De biochemische progressievrije overleving na drie jaar bedroeg
93% en 88% voor groepen met respectievelijk een laag
en een intermediair risico (8). Merrick et al. publiceerden de gegevens met een biochemische RVO van
108 jonge patiënten (< 55 jaar) die uitsluitend behandeld werden met prostaatbrachytherapie. De achtjarige
RVO bedroeg 96% en 100% voor patiënten met respectievelijk een laag en een matig risico (9). In april 2010
publiceerden Hinnen et al. de resultaten betreffende
921 patiënten behandeld in Utrecht (Nederland). De
tienjarige specifieke ziektevrije overleving bedroeg 82%
voor de gehele patiëntengroep. Opgesplitst werd er een
percentage ziektevrije overleving op tien jaar beschreven van 96% voor de laagrisicogroep en 87% voor de
groep met een intermediair risico (10). Salembier et al.
publiceerden in 2009 Belgische resultaten betreffende
365 patiënten behandeld middels prostaatbrachytherapie
als monotherapie. De biochemische progressievrije overleving op vier jaar bedroeg 96% en 87% voor de groepen met respectievelijk een laag en een intermediair
risico (11). Al deze resultaten (en dit is slechts een klein
deel van de grote hoeveelheid beschikbare studies)
bevestigen de doeltreffendheid van deze behandeling.
De studies met een langere follow-up bevestigen bovendien de duurzaamheid van de verkregen oncologische
resultaten. Tientallen andere studies kunnen aangehaald
worden met alle equivalente resultaten.
Hoewel de „robotgeassisteerde radicale prostatectomie” tegenwoordig beschouwd wordt als de „nieuwe
standaard” in de prostaatchirurgie, zijn oncologische
(langetermijn)resultaten nog niet beschikbaar of hebben die nog geen betere biochemische resultaten aangetoond dan de klassieke retropubische of laparoscopische radicale prostatectomie. De resultaten van de
laparoscopische radicale prostatectomie met voldoende
follow-up zijn nu beschikbaar. Op het congres van de
Amerikaanse Urologische Associatie in 2008 presenteerden Touijer et al. hun resultaten van 1.564 opeenvolgende patiënten met een laag of een intermediair
risico op prostaatkanker behandeld met een laparoscopische radicale prostatectomie (12). Deze patiënten
werden behandeld in twee verschillende centra met
Low-dose rate brachytherapie bij laag en intermediair risico prostaatkanker 763 een grote laparoscopische ervaring: het „Institut mutualiste Montsouris” (IMM) in Parijs en het „Memorial
Sloan-Kettering Cancer Center” (MSKCC) in New York.
De gemiddelde leeftijd van deze patiënten was 61 jaar.
Voor patiënten met een laag en een intermediair risico
op prostaatkanker bedroeg de progressievrije overleving op vijf jaar respectievelijk 92% en 77%. Een laparoscopische radicale prostatectomie voorziet een kankervrije controle na vijf jaar bij 79% van de patiënten
met klinisch gelokaliseerde prostaatkanker (en bij 53%
van de patiënten in de hoogrisicogroep). Een vergelijking met Belgische resultaten is niet mogelijk gezien
de afwezigheid van gegevens in de literatuur. Een
derde eventuele behandelingsmethode voor deze patiëntengroep bestaat uit uitwendige bestraling gedurende
meerdere weken. Conformationele of intensiteitsgemoduleerde radiotherapie (IMRT) vormt een valabel alternatief voor heelkunde of brachytherapie, zoals blijkt
uit meerdere studies. Hier kan er wel vergeleken worden met andere Belgische centra. De Meerleer et al.
(Rijksuniversiteit Gent) publiceerden reeds in 2007
schitterende resultaten met een biochemische RVO op
vijf jaar van 100% en 94% voor patiënten met respectievelijk een laag en een intermediair risico (13). Bij
hedendaagse externe bestraling (IMRT) met de toediening van een voldoende hoge dosis (> 72 Gy) worden
equivalente resultaten beschreven. Het MD Anderson
Cancer Center publiceerde resultaten op acht jaar met
biochemische RVO’s van 88% bij laagrisicopatiënten
(14). Het Royal Marsden Hospital, het Massachusetts
General Hospital en het Loma Linda University Medical
Center kunnen vergelijkbare, uitstekende resultaten
voorleggen bij patiënten met zowel een laag als een
intermediair risico (15, 16).
Enkele studies kunnen aangehaald worden die een
rechtstreekse vergelijking maken tussen patiënten die
voor een laag of een intermediair risico op prostaatkanker behandeld werden met een verschillende behandelingsmodaliteit. Giberti et al. vergeleken in een gerandomiseerde studie laagrisicopatiënten (100 patiënten in
elke groep) die behandeld werden met ofwel brachytherapie, ofwel een radicale prostatectomie (17). Op vijf
jaar was er geen significant verschil in de biochemische
RVO tussen de twee groepen (brachytherapie: 92% versus een radicale prostatectomie: 91%). Burdick et al.
voerden een retrospectieve analyse uit tussen patiënten
(met een laag en een intermediair risico) behandeld
middels brachytherapie, externe bestraling of een radicale prostatectomie (18). Op vijf jaar was de vergelijking tussen brachytherapie en externe bestraling niet
significant wat betreft de biochemische RVO (hazardratio (HR): 1,04 en betrouwbaarheidsinterval (BI): 0,541,94), maar wel in het voordeel van brachytherapie ten
opzichte van heelkunde (HR: 0,44, BI: 0,25-0,77 en p:
0,004). Vassil et al. vergeleken ook retrospectief een
grote groep patiënten met een intermediair risico
behandeld met brachytherapie, externe bestraling, een
retropubische of een laparoscopische prostatectomie
(19). Op vijf jaar was er geen significant verschil tussen
brachytherapie en externe bestraling wat betreft de
biochemische RVO (p: 0,969), maar wel ten voordele
van brachytherapie bij een vergelijking tussen zowel
brachytherapie en een laparoscopische radicale prostat
ectomie (p < 0,001) als brachytherapie en een retropubische radicale prostatectomie (p: 0,003). Eén noemenswaardige studie kan aangehaald worden met als
eindpunt de algemene overleving en de prostaatkankerspecifieke mortaliteit. Tward et al. voerden een retro
spectieve analyse uit betreffende meer dan 40.000 patiënten met een laag of een intermediair risicoprofiel
(20). Deze groep werd onderverdeeld in patiënten jonger en ouder dan 60 jaar bij de diagnose. Op tien jaar
werd er geen significant verschil gevonden in deze analyse, noch voor de prostaatkankerspecifieke mortaliteit,
noch voor de algemene mortaliteit. Bij mannen jonger
dan 60 jaar bedroeg de prostaatkankerspecifieke mortaliteit 0,5% voor brachytherapie versus 1,3% voor
heelkunde. De algemene mortaliteit bedroeg 7,9% voor
de brachytherapiegroep versus 7,8% voor de heelkundegroep. Bij patiënten ouder dan 60 jaar bedroeg de
prostaatkankerspecifieke mortaliteit 5,3% voor de patiënten behandeld met brachytherapie versus 3,8% voor
de heelkundepatiënten. De algemene mortaliteit
bedroeg 37,1% voor de brachytherapiegroep versus
27,4% voor de heelkundegroep.
Besluit
Prostaatbrachytherapie in monotherapie zonder aanvullende hormonale behandeling of uitwendige bestraling
biedt uitstekende genezingsresultaten bij patiënten met
een laag en een intermediair risico die weinig tot geen
mictielast hebben en wanneer er beslist werd om een
therapie te starten. De oncologische resultaten liggen volledig in de lijn van de resultaten beschreven na uitwendige bestraling of radicale heelkunde. Het blijft echter
problematisch om de resultaten van de behandelingsmodaliteiten te vergelijken wegens enerzijds de verschillen
in gekende en ongekende prognostische variabelen en
anderzijds de verschillende definities en eindpunten die
gebruikt werden in de studies. De pogingen tot een
gerandomiseerde vergelijking tussen een radicale prostat
ectomie en brachytherapie werden wegens een gebrek
aan patiëntenrekrutering vroegtijdig afgesloten („American College of Surgeons Oncology Group” (ACOSOG),
Z0070). In het Verenigd Koninkrijk loopt er momenteel
een gerandomiseerde studie (ProtecT) met een goede
patiëntenrekrutering. De resultaten zullen echter nog
meerdere jaren op zich laten wachten. Permanente bra
chytherapie kan een meer dan valabel alternatief zijn
voor heelkunde bij laagrisicopatiënten bij wie „watchful
waiting” niet (meer) mogelijk is of bij patiënten met een
intermediair risico. Het is de overtuiging van de auteurs
dat prostaatbrachytherapie veilig voorgesteld kan worden
als monotherapie bij patiënten van gelijk welke leeftijd
die zich aanbieden met een laag of een intermediair
risico op prostaatkanker.
764 A. Breugelmans, A. Rijnders, C. Salembier
Mededeling
Geen belangenconflict en geen financiële ondersteuning gemeld.
Abstract
Permanent seed brachytherapy in low and
intermediate risk prostate cancer
Following the promising results after permanent seed
brachytherapy in localized prostate cancer, mainly
reported in the North-American literature, this technique was introduced in Belgium in 1998. During the
first years, the number of patients treated with prostate brachytherapy remained rather low. In 2002,
however, the technique became reimbursed by the
Belgian government, inducing an important increase
in the amount of procedures.
This manuscript intends to give a historical overview, report the European and the international
guidelines concerning risk groups and indications,
describe the technical aspects, as well as discuss
the oncological results.
Literatuur
1.Ragde H, Blasko JC, Grimm PD, et al. Brachytherapy for clinically localized prostate cancer: results at 7- and 8-year follow-up. Semin Surg Oncol 1997; 13: 438-443.
2.Holm HH. The history of interstitial brachytherapy of prostatic
cancer. Semin Surg Oncol 1997; 13: 431-437.
3.Zelefsky MJ, Moughan J, Owen J, Zietman AL, Roach M 3rd,
Hanks GE. Changing trends in national practice for external
beam radiotherapy for clinically localized prostate cancer:
1999 Patterns of Care survey for prostate cancer. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2004; 59: 1053-1061.
4.Stone NN, Stock RG. Permanent seed implantation for localized
adenocarcinoma of the prostate. Curr Urol Rep 2002; 3: 201-206.
5.Salembier C, Lavagnini P, Nickers P, et al. Tumour and target
volumes in permanent prostate brachytherapy: a supplement
to the ESTRO/EAU/EORTC recommendations on prostate
brachytherapy. Radiother Oncol 2007; 83: 3-10.
6.Potters L, Morgenstern C, Calugaru E, et al. 12-year outcomes following permanent prostate brachytherapy in patients
with clinically localized prostate cancer. J Urol 2005; 173:
1562-1566.
7.Zelefsky MJ, Hollister T, Raben A, Matthews S, Wallner KE.
Five-year biochemical outcome and toxicity with transperineal
CT-planned permanent I-125 prostate implantation for patients
with localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2000; 47: 1261-1266.
8.Guedea F, Aguilo F, Polo A, et al. Early biochemical outcomes
following permanent interstitial brachytherapy as monotherapy in 1050 patients with clinical T1-T2 prostate cancer. Radio
ther Oncol 2006; 80: 57-61.
9.Merrick GS, Wallner KE, Butler WM, et al. Brachytherapy in
men aged < or = 54 years with clinically localized prostate
cancer. BJU Int 2006; 98: 324-328.
10.Hinnen KA, Battermann JJ, van Roermund JG, et al. Long-term
biochemical and survival outcome of 921 patients with I-125
permanent prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2010; 76: 1433-1438.
11.Salembier C, Rijnders A. Permanent seed brachytherapy for
low- and intermediate risk prostate cancer. BJMO 2009; 2:
44-48.
12.Touijer K, Secin FP, Cronin AM, et al. Oncological outcome
after laparoscopic radical prostatectomy: 10 years experience.
Eur Urol 2009; 55: 1014-1019.
13.De Meerleer GO, Fonteyne VH, Vakaet L, et al. Intensitymodulated radiation therapy for prostate cancer: late morbidity
and results on biochemical control. Radiother Oncol 2007; 82:
160-166.
14.Kuban DA, Tucker SL, Dong L, et al. Long-term results of the
M.D. Anderson randomized dose-escalation trial for prostate
cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 70: 67-74.
15.Dearnaley DP, Sydes MR, Graham JD, et al. Escalated-dose
versus standard-dose conformal radiotherapy in prostate cancer: first results from the MRC RT01 randomised controlled
trial. Lancet Oncol 2007; 8: 475-487.
16.Zietman AL, DeSilvio ML, Slater JD, et al. Comparison of conventional-dose vs high-dose conformal radiation therapy in
clinically localized adenocarcinoma of the prostate: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 294: 1233-1239.
17.Giberti C, Chiono L, Gallo F, Schenone M, Gastaldi E. Radical
retropubic prostatectomy versus brachytherapy for low-risk
prostatic cancer: a prospective study. World J Urol 2009; 27:
607-612.
18.Burdick MJ, Reddy CA, Ulchaker J, et al. Comparison of biochemical relapse-free survival between primary Gleason
score 3 and primary Gleason score 4 for biopsy Gleason score
7 prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 73: 14391445.
19.Vassil AD, Murphy ES, Reddy CA, et al. Five year biochemical recurrence free survival for intermediate risk prostate
cancer after radical prostatectomy, external beam radiation
therapy or permanent seed implantation. Urology 2010; 76:
1251-1257.
20.T ward  JD, L ee  CM, P appas  LM, S zabo  A, G affney  DK,
Shrieve DC. Survival of men with clinically localized prostate
cancer treated with prostatectomy, brachytherapy, or no defini
tive treatment: impact of age at diagnosis. Cancer 2006; 107:
2392-2400.

Download Report