KLACHT AANVULLEND OV

Afdeling Werk & Welzijn
KLACHT
AANVULLEND OV
Loket Wmo
Postbus 15, 1440 AA
Telefoon 0299 452555
E-mail
[email protected]
Aan de gemeente Purmerend
Loket Wmo
Postbus 15
1440 AA PURMEREND
Persoonlijke gegevens
Volledige naam en voorletters
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
□ man
□ vrouw
Mobiel nummer:
Ritgegevens
Vul uw pasnummer in
Op welke datum en tijdstip heeft u de rit besteld?
Op welke datum en tijdstip wilde u de rit maken?
Van welk adres naar welk adres ging de rit?
Kruis hier aan waar de klacht over gaat.
U kunt meerdere vakjes aankruisen.
□ (kwitantie) bon niet ontvangen
□ boekingsfout
□ fout ophaal/bestemmingsadres
□ gedrag van de centralist
□ gedrag van de chauffeur
□ ophaal- of aankomsttijd
□ taxi niet geweest
□ reistijd
□ ritprijs / betaling
□ spelregels
□ veilig vervoer klant
□ overig namelijk:……………………………………
………………………………………………………..
Deze ruimte kunt u gebruiken om uw klacht nader toe te lichten:
Handtekening indiener klacht:
Januari 2014
Naam medewerker Loket Wmo: