Energiebesparing Postbus 15, 1440 AA Purmerend Telefoon 0299 452452 [email protected] Formulier aanvragen duurzaamheidslening 1. Gegevens aanvrager 1 De ondertekening dient plaats te vinden door een tekenbevoegd persoon, èn eigenaar – bewoner van de woning. Naam en voorletters geboortedatum Telefoonnummer(s) e-mailadres Datum Handtekening aanvrager 1 1. Gegevens aanvrager 2 De ondertekening dient plaats te vinden door een tekenbevoegd persoon èn eigenaar – bewoner van de woning. Naam en voorletters geboortedatum e-mailadres Datum Handtekening aanvrager 2 Verzoekt burgemeester en wethouders om een voordracht bij het SVn voor een duurzaamheidslening op grond van de 'Beleidsregels duurzaamheidsleningen Purmerend 2013'. 2. Locatie woning Straat, huisnummer en postcode Kadastrale aanduiding Gemeente sectie nummer 1 Energiebesparing Postbus 15, 1440 AA Purmerend Telefoon 0299 452452 [email protected] Formulier aanvragen duurzaamheidslening 3. TE TREFFEN MAATREGELEN Hieronder dient u aan te kruisen ten behoeve van welke maatregel(en) u de duurzaamheidslening aanvraagt. Deze maatregelen hebben allemaal het doel uw woningen energiezuiniger te maken. Alleen voor onderstaande maatregelen geldt dat subsidie verleend kan worden, meerdere keuzen zijn mogelijk. 3.1 Maatregelen1 Criterium Installatietechnisch 0 0 0 0 0 0 PV-systeem 0 0 0 0 0 0 0 Dakisolatie Rc 2,5 m2 K/W Vloerisolatie Rc 2,5 m2 K/W Spouwmuurisolatie Rc 1,3 m2 K/W Paneelisolatie Rc 2,5 m2 K/W Isolatie massieve muur Rc 2,5 m2 K/W Doe-het-zelf-isolatie Rc 2,5 m2 K/W HR++-glas U-glas Zonneboiler LT-verwarming (Combi)warmtepomp Douchewater- WTW Aansluiting op collectief warmtenet Bouwkundig 1,2 W/m2K of spouw 15 mm 4. FINANCI LE GEGEVENS U dient bij dit aanvraagformulier separaat de offerte in te dienen. Uit deze offerte moet blijken welke maatregelen gerealiseerd gaan worden, en wat de kosten hiervan zijn. (Het minimale bedrag bedraagt 2 .5 0 0 , - en maximaal 1 5 .0 0 0 .) 4.1 financiële gegevens Totale investering Totaal gevraagd bedrag 1 Een toelichting op deze maatregelen treft u aan op www.purmerend.nl 2 Energiebesparing Postbus 15, 1440 AA Purmerend Telefoon 0299 452452 [email protected] Formulier aanvragen duurzaamheidslening 5. BIJZONDERHEDEN OF OPMERKINGEN 6. TE VERSTREKKEN GEGEVENS De volgende gegevens dienen samen met het aanvraagformulier ingediend te worden: a. b. c. d. e. f. een opgave van de te treffen duurzaamheidsmaatregelen en de totale kosten alsmede een financiële onderbouwing van deze opgave (op basis van offertes die niet ouder zijn dan zes maanden); een opgave van een planning van de uitvoering van de werkzaamheden; indien aanwezig, een kopie van de samenvatting van het EPA-maatwerkadvies. een kopie paspoort; een kopie Gemeentelijke Basis Administratie (deze hoeft pas te worden verzonden na bevestiging van de gemeente); een kopie eigendomstitel woning. !!! Let op, u dient het formulier op het voorblad te ondertekenen !!! 3