Thuisverpleging Medisch-administratieve documenten Algemeenheden - Beschrijving van de stromen Versie 02R.01 Verpleegkundige zorgen – beschrijving van de stromen Pagina 1 van 16 2014 Inhoudstafel : 1. Schema van de stromen die de uitwisseling weergeven van de medischadministratieve inlichtingen tussen de zorgverstrekker en de verzekeringsinstelling. .......................................................................................... 3 1.1. Forfaits A, B, C of toiletten ............................................................................... 3 1.2. Nieuwe aanvraag palliatieve patiënt. ................................................................. 8 1.3. Nieuwe aanvraag van een kennisgeving specifieke technische verstrekking .. 10 2. Medisch-administratieve berichten (lijst) ........................................................ 11 2.1. Overwegingen waarmee men rekening gehouden heeft voor de bepaling van de nummers van de berichten. ................................................................................. 11 2.2. Wat is het principe van de nummering van de berichten? ............................... 11 2.3. Samenvattende tabel van de mogelijke medisch-administratieve berichten.... 12 3. Lay-out van de medisch-administratieve berichten (lijst) ................................... 13 3.1. Lijst van de lay-outs ......................................................................................... 13 3.2. Algemene structuur van de lay-outs ................................................................ 14 4. Samenvattende tabel van de fouten...................................................................... 15 4.1. Mogelijke soorten fouten gevonden bij de primaire controles: ....................... 15 4.2. Fouten die een weigering tot gevolg hebben: .................................................. 16 Versie 02R.01 Verpleegkundige zorgen – beschrijving van de stromen Pagina 2 van 16 2014 1. Schema van de stromen die de uitwisseling weergeven van de medisch-administratieve inlichtingen tussen de zorgverstrekker en de verzekeringsinstelling. 1.1. Forfaits A, B, C of toiletten VK Nieuwe aanvraag Forfait A, B, C, of Toilet 410000 Basiscontroles MyCareNet OK? VI NOK Primaire controles OK OK Behandeling van de aanvraag NOK: Fout NOK: OK Indien akkoord nodig weigering Akkoord forfait A, B, C of toilet 410900 Afsluiting van het voorafgaand akkoord voor forfait A, B, C of toilet 410908 Weigering van forfait A, B, C of toilet 410999 Melding van foute aanvraag 410000 foutmelding Verzendbewijs bericht 410001 Melding van foute aanvraag 410000 foutmelding Vorige VK VK Mededeling van een wijziging van het akkoord volgend op een bezoek van de AG of van de door de AG gedelegeerde VK. Versie 02R.01 Verpleegkundige zorgen – beschrijving van de stromen Pagina 3 van 16 2014 Beslissing volgend op een bezoek van de AG of de gedelegeerde VK VI Mededeling van een wijziging van het eerder gegeven akkoord volgend op een bezoek van de AG of van de door de AG gedelegeerde VK 410908 VK Hoe reageert de VI wanneer : de verstrekker een nieuwe aanvraag opstuurt er al een akkoord bestaat in het dossier van de patiënt op de gevraagde begindatum van de nieuwe aanvraag alle voorwaarden vervuld zijn om een akkoord te geven Versie 02R.01 Verpleegkundige zorgen – beschrijving van de stromen Pagina 4 van 16 2014 Identieke Verpleegkundige Nieuwe aanvraag Bestaand akkoord – Nieuwe aanvraag MyC. Verschillende verpleegkundige Bestaand akkoord papier Nieuwe aanvraag MyCareNet (1) (2) Afsluiten (geen bericht 410908 want identieke verpleegkundige) gevolgd door akkoord (410900) Afsluiten (geen bericht 410908 want vorig akkoord papier) gevolgd door akkoord (410900) Bestaand akkoord Myc. – Nieuwe aanvraag MyC. (3) Afsluiten akkoord vorige verpleegk. (410908) gevolgd door akkoord (410900) Opmerking betreffende de aanvraag van Forfaits A,B,C en Toiletten Als een aanvraag verschilt van het laatste gekende akkoord, dan wordt nagegaan of dit akkoord in de laatste 6 maanden aangepast werd naar aanleiding van een bezoek van de adviserend geneesheer (AG). Indien niet: verdere afhandeling van de aanvraag zoals in het schema Indien wel: verzenden van een foutcode 503 (In afwachting van een omstandig medisch rapport (gevraagd forfait > forfait herzien door de adviserend geneesheer na een controlebezoek)) die op zijn beurt binnen een af te spreken termijn van ontvangst van het omstandig medisch verslag zal gevolgd worden door een definitief antwoord, zijnde een akkoord of een weigering met code 408 NB: Als een patiënt in een andere klasse gezet wordt ten gevolge van een bezoek van een VK of AG, dan kan dat akkoord gedurende 6 maand na de terugzetting niet meer aangepast worden. Indien de aanvragende VK een omstandig verslag overmaakt dat opgemaakt is door de behandelende arts, kan de AG van het ziekenfonds (ZF) desgevallend zijn beslissing herzien vóór het verstrijken van deze termijn. Versie 02R.01 Verpleegkundige zorgen – beschrijving van de stromen Pagina 5 van 16 2014 VK Omstandig verslag (via de post) VI Bestaat er een geweigerde wijziging omwille van de afwezigheid van een omstandig verslag ? (met foutcode 503) Ja Neen Beslissing van de wijziging: 410900 of 410999 VK Versie 02R.01 Verpleegkundige zorgen – beschrijving van de stromen Pagina 6 van 16 2014 Aanvraag Afsluiten van een akkoord door een verpleegkundige VPK Aanvraag voor afsluiten akkoord (410000) Basiscontroles MyCareNet OK VI Primaire Controles NOK OK OK Behandeling van de aanvraag NOK OK Akkoord afsluiting 410900 Bericht van foute aanvraag 410000 foutmelding Verzendbewijs bericht 410001 Bericht van foute aanvraag 410000 foutmelding VPK Versie 02R.01 Verpleegkundige zorgen – beschrijving van de stromen Pagina 7 van 16 2014 1.2. Nieuwe aanvraag palliatieve patiënt. VK Nieuwe aanvraag palliatieve patiënt 420000 Basiscontroles MyCareNet OK? VI NOK Primaire controles OK Behandeling van de aanvraag OK Controle document voorschrijver OK Verzendbewijs bericht 420001 Akkoord palliatieve patiënt 420900 NOK NOK NOK Weigering van de aanvraag palliatieve patiënt 420999 Weigering rekening te houden met de notie “palliatieve patiënt” voor de facturatie wegens ontbreken van document voorschrijver 420999 (foutcode 500) Melding van Melding van foute foute aanvraag aanvraag 420000 420000 foutmelding foutmelding Aanvaarden of weigeren van de kennisgeving Aanvaarden of weigeren van de facturatie VK Versie 02R.01 Verpleegkundige zorgen – beschrijving van de stromen Pagina 8 van 16 2014 Spontaan bericht ter kennisgeving palliatieve patiënt Geneesheer Papieren voorschrift (via de post) VI Bestaat er een geweigerde kennisgeving wegens het ontbreken van het voorschrift (met foutcode 500)? Ja Neen Akkoord palliatieve patiënt 420900 VK Versie 02R.01 Verpleegkundige zorgen – beschrijving van de stromen Pagina 9 van 16 2014 1.3. Nieuwe aanvraag van een kennisgeving specifieke technische verstrekking VK Kennisgeving specifieke technische verstrekking 430000 Basiscontroles MyCareNet OK OK VI NOK OK Primaire controles OK Ontvangst bewijs 891000 NOK Bericht van foute aanvraag 430000 foutmelding Verzendbewijs bericht 430001 Bericht van foute aanvraag 430000 foutmelding VK Versie 02R.01 Verpleegkundige zorgen – beschrijving van de stromen Pagina 10 van 16 2014 2. Medisch-administratieve berichten (lijst) 2.1. Overwegingen waarmee men rekening gehouden heeft voor de bepaling van de nummers van de berichten. Naar analogie met de administratieve CareNet-berichten die beginnen met een “7” (het eerste cijfer van het erkenningnummer van een ziekenhuis) beginnen de medisch-administratieve berichten MyCareNet met een “4” (het eerste cijfer van het erkenningnummer van de verpleegkundigen). De akkoordberichten eindigen op „900‟ De weigeringberichten eindigen op „999‟ De verzendbewijs berichten eindigen op „001‟ Een foutcode bestaat uit 3 posities en is gelinkt aan elke informatiezone Er wordt een zelfde lay-out gebruikt voor de verschillende berichten De structuur van de nummering van de berichten moet het beheer ervan vergemakkelijken voor de helpdesk 2.2. Wat is het principe van de nummering van de berichten? Er wordt een onderscheid gemaakt in functie van het type document (forfait ABC, Toilet, Palliatieve, STV) het type bericht (aanvraag, akkoord, weigering, …) Rekening houdend met het voorgaande wordt het nummer van de berichten als volgt samengesteld (met 6 posities): Positie Pos. 1 (verpleegkundige zorgen) Pos. 2 (type document) Codering 4 = verpleegkundigen 1 = A, B, C, Toiletten 2 = palliatieve patiënten 3 = specifieke technische verstrekkingen 000 = klassiek bericht (verstrekker VI) 900 = akkoord (VI verstrekker) 908 = verandering van een akkoord (VI verstrekker): 999 = weigering (VI verstrekker) 001 = verzendbewijs (MyCareNet verstrekker) Pos. 4 tot 6 (type bericht) 891000 = Ontvangstbewijs. Versie 02R.01 Verpleegkundige zorgen – beschrijving van de stromen Pagina 11 van 16 2014 2.3. Samenvattende tabel van de mogelijke medisch-administratieve berichten De berichten met dezelfde kleur hebben dezelfde lay-out: 9 berichten en 7 lay-outs A, B, C, Toilet 41xxxx PAL 42xxxx STV 43xxxx nieuwe aanvraag (4x0000) of afsluiting (410000) Uitgaande berichten (OUT): 410000 420000 430000 akkoord nieuwe aanvraag (4x0900) of afsluiting (410900) 410900 420900 weigering van een nieuwe aanvraag of afsluiting (410999) Mededeling van een bestaand akkoord (420999) 410999 420999 kennisgeving wijziging akkoord (410908) 410908 verzendbewijs (4x0001) 410001 ontvangstbewijs Binnenkomende berichten (IN): Versie 02R.01 420001 Verpleegkundige zorgen – beschrijving van de stromen Pagina 12 van 16 430001 891000 2014 3. Lay-out van de medisch-administratieve berichten (lijst) 3.1. Lijst van de lay-outs Lay-out berichten Forfaits A, B, C, Toilet 41000x 4109xx 410000 410001 410900 Nieuwe aanvraag of afsluiting Verzendbewijs van een 410000 Akkoord voor nieuwe aanvraag of afsluiting 410908 410999 410908 Weigering van nieuwe aanvraag of afsluiting Mededeling van de aanpassing van een akkoord Kennisgeving palliatieve patiënt 42000x 4209xx 420000 420001 420900 Nieuwe aanvraag Verzendbewijs van een 420000 Akkoord voor nieuwe aanvraag 420999 Weigering van nieuwe aanvraag Specifieke technische verstrekking 43000x 891000 Versie 02R.01 430000 430001 891000 Kennisgeving Verzendbewijs van een 430000 Ontvangstbewijs Verpleegkundige zorgen – beschrijving van de stromen Pagina 13 van 16 2014 3.2. Algemene structuur van de lay-outs De algemene structuur van de lay-out van de berichten zoals ze door de Verzekeringsinstelling (VI) ontvangen of verstuurd worden in flatfile via het platform MyCareNet is de volgende: Zones 1xx Zones 2xx Zones 3xx A/N Segment 100 (De VI’s volgen de documentatie van CareNet) A/N Segment 200 (De VI’s en de verstrekkers volgen de documentatie ‘Beschrijving van het segment 200 in MyCareNet’ A/N Segment 300 (De VI’s en de verstrekkers volgen de documentatie van de respectieve berichten) 123 67 1 124 123 190 833 191 1024 De verstrekker heeft daarentegen de keuze tussen : o het XML formaat (zie de beschrijving van de XSD). o flatfile. De verstrekker die kiest voor flatfile moet zich baseren op de berichten zoals ze hierna beschreven worden: Zones 2xx Zones 3xx Segment 200 (De VI’s en de verstrekkers volgen de documentatie ‘Beschrijving van het segment 200 in MyCareNet’ Segment 300 (De VI’s en de verstrekkers volgen de documentatie van de respectieve berichten) A/ N A/ N 67 1 67 833 68 901 De zones van het segment 100 (de eerste 123 karakters) worden door het platform MyCareNet toegevoegd. De verstrekker hoeft deze dus niet aan te maken. De structuur en de lay-out van de berichten in flatfile zijn beschreven : o In het bestand „principes en algemeenheden‟ voor de zones 1xx (segment 100). o In het bestand „MyCarenet : Beschrijving van het segment 200‟ voor de zones 2xx (segment 200). o In de bestanden van de respectieve berichten voor de zones 3xx (segment 300). De handleiding van de portaalsite geeft de nodige uitleg om de aanvragen en kennisgevingen forfaits langs deze specifieke weg over te maken. Versie 02R.01 Verpleegkundige zorgen – beschrijving van de stromen Pagina 14 van 16 2014 4. Samenvattende tabel van de fouten 4.1. Mogelijke soorten fouten gevonden bij de primaire controles: deze resulteren in het terugzenden van het oorspronkelijke bericht IN met een specifieke foutcode Het betreft foutcodes die betrekking hebben op de inhoud van de verschillende zones die in de lay-out van de recordtekening voorzien zijn. Deze foutcodes worden opgenomen in de zones 3xx1. Verwerping code 100 P 111 P 112 P 113 114 115 P 116 P 117 P 118 P 119 120 121 122 126 P 128 P 130 P 131 P 132 P 136 P 140 141 142 159 201 Omschrijving verwerping Verplichte zone niet ingevuld Fout in het formaat Fout in de check-digit Onwaarschijnlijke datum Geen overeenstemming te vinden tussen het referentienummer en de identiteit van de patiënt Begindatum > einddatum Begindatum > dagdatum (datum van behandelen bericht) + 1 maand Datum > dagdatum (datum van behandelen bericht) Zone ingevuld en zone 311 # 0 Onbestaande postcode INSZ niet gekend in de VI of patiënt niet aangesloten op de gevraagde datum Nummer ziekenfonds niet gekend Inschrijvingsnummer niet gekend in de VI of patiënt niet aangesloten op de gevraagde datum De einddatum > datum in zone 310 + 3 maanden De periode is groter dan 3 maanden of groter dan 12 weken in functie van het vermeldde type in de zone 313 Waarde niet toegestaan Zone moet niet ingevuld worden (volgens de regels in functie van het bericht en de zone) Waarde Y en zone 306 ≠ T Geslachtscode komt niet overeen met INSZ Verstrekker niet bevoegd Verstrekker niet gekend in de VI In geval van individuele verstrekker : verstrekker verschillend van de verzender van het bericht (zone 103) De verstrekker is verschillend van de verstrekker van het bestaande akkoord en type aanvraag (zone 307) = 04 (afsluiten) Het referentienummer van het akkoord gekend door de VI stemt niet overeen met het referentienummer van het laatste akkoord Opmerking: De aanduiding “P ” bij de foutcodes op de volgende pagina‟s duidt erop dat deze controles door MyCareNet kunnen uitgevoerd worden en dit wanneer de verstrekker opteert om zijn aanvragen toiletten en forfaits door te zenden via het elektronische formulier op de portaalsite. Versie 02R.01 Verpleegkundige zorgen – beschrijving van de stromen Pagina 15 van 16 2014 4.2. Fouten die een weigering tot gevolg hebben: bericht IN is aanvaard maar het antwoord = weigering met foutcode een kennisgeving die “in afwachting” is gezet wegens een ontbrekend document en een bericht “ontbrekend document” is verstuurd met foutcode 5xx De foutcodes hieronder worden gebruikt in de zone “reden van weigering” van de verschillende antwoordberichten (4x0999). Weigeringcode 2001 4041 4051 406 408 4091 4101 4111 4121 5001 502 5031 Omschrijving weigering Patiënt overleden op de begindatum van de gevraagde periode Aanvraag kan niet behandeld worden door de AG Weigering wegens laattijdigheid Weigering om medische redenen Herziening van de afhankelijkheidstoestand door de AG Weigering wegens een andere aanvraag die in verwerking is Toiletten: geen overeenstemming tussen de waarde op de evaluatieschaal en de gevraagde frequentie en/of dementie en/of incontinentie Tegenstrijdigheid tussen de waarde op de evaluatieschaal en het gevraagde forfait Ingeschreven in een wijkgezondheidscentrum voor dit soort verzorging Er kan geen beslissing genomen worden omdat er een document ontbreekt ( in afwachting). Van zodra de VI in het bezit is van dit document (dat de palliatieve toestand attesteert), zal zij een bericht 420900 sturen om een akkoord voor de palliatieve zorgen te geven. Indien het attest nooit toekomt in de VI, zal geen enkel bericht meer verstuurd worden. In afwachting van een definitieve beslissing In afwachting van een omstandig medisch rapport (gevraagd forfait > forfait herzien door de adviserend geneesheer na een controlebezoek) 1 Dit betekent dat het “RIZIV nummer van de Adviserende geneesheer” niet ingevuld moet zijn ; deze weigeringcodes kunnen automatisch door een informatica procedure behandeld worden zonder tussenkomst van een Adviserende geneesheer. Versie 02R.01 Verpleegkundige zorgen – beschrijving van de stromen Pagina 16 van 16 2014
© Copyright 2024 ExpyDoc
