o! c7 ôË 9È .be

VA DErl^EcU,t^ VOOR BISKO,I^ENDE INFOR¡I1ATIE
uw gemeenle- of provinciebestuur of telezen op infernet : httP://www.belgium.be )
RA ÁDPLEEG
(teverkri¡gen bij
HET
Aonvroog om finonciële tegemoetkoming in gevol von olgemene romP
Voorbehouden aan de
adninistralie Banominq aleemene romp
Dossiernummer
:
:
Algemeen formulier
Rechtspersonen
1.
Dotum woorop de schode werd veroorzookf
:
2. fnlichtingen befieffende de getroÍlen rechfspersoon (=s¡g¿^..r
.
Rechtsvorm:
a
Voeg de
tekst
von de
statulen ¿n von de evenluele wijzigingen bij
Dotum von eventuele ontbinding :
a
Adræ
op het ogenblik von de romp)
...........................
t
Op de dog van de romp
V
Huidig odres, indien
sindsdien
oor de vennootschoppen
1o De mootschoppelijke zetel,of indien de
mootschoppeli¡ke zetel niet in België
gevestigd is, hET bestendig bijkonÌoor in
Belqië
2" ùehoofdzetel von uilboting of
bedrijvigheid in België
Voor deV.Z.W
De hoof dzetel von de bedrijvigheden
E
BTW-nummer en BTW-stelsel :
.............
fdentificotienummer bij de Kruíspuntbonk voor ondernemingen:
Contoctpersoon
P
:
gn
ÊÊ
|!o
c7
th
- Noom : ...,.......................
- Telefoonnummer :
- E-mai lqdres : ...............'......
er sonen die de mocht hebben de r echl spersoo n
.'.'.'...'....-.......'....
voGO
NE
o!
J4t
.ìo
6 'j:
te verb nden
i
:
ôË
9È
.be
Huidiq odres
Functie
Voornoom
Noom
t.
2.
3. Heeft
of de verzekeringsmoofschoppij, U finoncieel geholpen?
: r: eengift
ll een renfeloze lening
iemond, buiten het Rompenfonds
Aord von de tussenkomst
! Jo;
Bedrag van deze tussenkomst
:
! Neen
4.
Shelde U voor een rechlbank een vordering in,
oonvroog aongegeven
wordtZ
fof
vergoeding von de schade die in de huidige
I Jo; Bij de rechtbonk von .............
U in verbond met dezelfde romp een andere aonwaog inbij dezellde provinciegouverneur of
bij de gouverneur von een andere provincíe?
! Jo, bij dezelfde provinciegouverneut
I Jo, bij de provinciegouvetneut von ...............
5. Diende
! Neen
6.
AdresinBelgië noor wqor devergoedingsbeslissing gesfuurd kon worden
7. Aqntol bijzonderelH;:läT;
formulier(en)
formulier(en)
formulier(en)
-
somen met deze oonwooe in tweevoud hebt ineediend:
C
D
E
8. Verkloring op erewoord
fkbevestigopmijn eerdatdezeaonvraagendebi¡zondereaangifteformulieren,olsookdebijlogen,
oprecht øn waorochtig zijn.
Tkbesef dat ik me blootstel oon soncties wanneer ik ø¿n vals¿ aangifte doø of wonneer ik bedrieglijke
hondelingen oonwend om de schode lebewiizen
of te rqmen.
Dqtum :
Hondtekening(en)
:
OPGELETI
vermeld in uw oonvroog, wordt vergoed. Meld dus ALLE VASTGESTELDE SCHADE.
Vergee,r niel AL DE NODIGE BEWIJSSTUKKEN b¡j 'tevoegen. FOTO'S ziSn len zeerste oonbevolen.
Enl<el deschode die werd
êelieve
dít formulier
olsook alle bíjlcgen in twaevoud over
te
maken.

Download Report