Declaratieformulier Bezoek- en/of overnachtingskosten 2015 1 Ondergetekende Naam Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum dd/mm/jjjj E-mail Relatienummer BSN Telefoon 2 Opgenomen verzekerde Naam Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Relatienummer dd/mm/jjjj BSN 3 Relatie tot opgenomen verzekerde Ouder Kind Partner Broer Zus Anders, namelijk 4 Wijze van vervoer Eigen auto Bus* Trein* (* trein- en/of strippenkaart bijvoegen) 5 Indienen declaratie Vul op de achterkant van dit formulier de gegevens in. Voeg ook een bevestiging van het ziekenhuis van de opname- en ontslagdata bij. 6 Onze vergoedingen • Bezoekkosten: Is een tot het gezin behorende OZF-verzekerde opgenomen in een in Nederland gelegen ziekenhuis of erkende revalidatieinstelling? Dan vergoeden wij het vervoer voor maximaal 3 bezoeken per kalenderweek voor alle gezinsleden samen. De 1e 80 kilometer per bezoek zijn voor eigen rekening. De vergoeding per kilometer is € 0,31, ongeacht de wijze van vervoer. Dit staat in artikel 30.2, op bladzijde 57 van de polisvoorwaarden 2015. • Overnachtingskosten: vanuit de aanvullende verzekeringen AV Compact of AV Royaal vergoeden wij: - De overnachtingskosten van uw gezinsleden in een in de buurt van het ziekenhuis gelegen Ronald McDonald huis of ander gasthuis. De afstand van uw huis tot het in Nederland gelegen ziekenhuis is minimaal 50 kilometer. De vergoeding is maximaal € 35,- per dag voor alle gezinsleden samen. Vanuit AV Compact geldt een maximum van € 500,- per kalenderjaar. Dit staat in artikel 30.4, op bladzijde 57 van de polisvoorwaarden 2015. - De overnachtingskosten in een in de nabijheid van het ziekenhuis gelegen Ronald McDonald huis of ander gasthuis wanneer u een poliklinische behandelcyclus ondergaat. De vergoeding is maximaal € 35,- per dag. Dit staat in artikel 30.3, op bladzijde 57 van de polisvoorwaarden 2015. Voor zowel de bezoek- als de overnachtingskosten geldt dat uw gezinsleden ook bij ons aanvullend verzekerd moeten zijn. 7Ondertekening U verklaart het formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum dd/mm/jjjj 70426/2014-11 OZF Achmea. Uw zorgverzekeraar. Handtekening Ga verder op andere zijde Declaratieformulier vervolg Bezoek- en/of overnachtingskosten 2015 8 In te vullen gegevens bij bezoekkosten Wij berekenen de reisafstand volgens de optimale route via www.routenet.nl. Ziekenhuis Ziekenhuis Opnamedatum dd/mm/jjjj Opnamedatum dd/mm/jjjj Bezoekdata Ziekenhuis Bezoekdata dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj Ziekenhuis dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj Opnamedatum dd/mm/jjjj Opnamedatum dd/mm/jjjj Bezoekdata Bezoekdata dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj Ziekenhuis dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj Ziekenhuis Opnamedatum dd/mm/jjjj Opnamedatum dd/mm/jjjj Bezoekdata Bezoekdata dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj 9 In te vullen gegevens bij overnachtingskosten Verblijfplaats Ronald McDonald huis of naam gasthuis en plaats (originele nota’s bijvoegen): Bedrag nota: € , Bedrag nota: € , Bedrag nota: € , Bedrag nota: € , 70426/2014-11 Voor vragen t (074) 789 0 789 [email protected] www.ozf.nl Periode van: dd/mm/jjjj - Periode van: dd/mm/jjjj - - tot dd/mm/jjjj - - - - Periode van: dd/mm/jjjj - Periode van: dd/mm/jjjj - - tot dd/mm/jjjj - tot dd/mm/jjjj - - tot dd/mm/jjjj - - - Stuur het volledig ingevulde en ondertekende declaratieformulier op naar: OZF Achmea, afdeling Declaratieservice, Postbus 94, 7550 AB Hengelo. Of digitaal: www.ozf.nl/homescanning.
© Copyright 2024 ExpyDoc
