15/05/2014 Bloedingscontrole in de prehospitaalfase Het gebruik van tourniquet 8 mei 2014 Walter Claeys verpleegkundige spoedgevallenzorg AZ Jan Portaels Vilvoorde 406 bedden 110 artsen 750 medewerkers 10.700 gehospitaliseerde patiënten per jaar 64.500 ambulante contacten 23 verpleegkundigen 17,3 FE MUG ± 1800 zorgvragers/mnd 1 15/05/2014 Ernstige bloedingen veroorzaken hemorragische shock Hemorragische shock leidt tot een dodelijke triade van acidose , hypotermie en coagulopathie In de 19de en 20ste eeuw bewijzen verschillende auteurs dat snelle bloedingscontrole levens spaart Mabry, 2000; Walters, 2005; Beekley et al. 2008 en Kragh, Swan, Mabry & Blackbourne, 2012 2 15/05/2014 Levens worden gered door bloeding te controleren voor het ontstaan van hemorragische shock. Het trachten te controleren van bloedingen is een kernactiviteit in de prehospitaal zorg. Mabry, 2000; Walters, 2005; Beekley et al. 2008 en Kragh, Swan, Mabry & Blackbourne, 2012 2 soorten Inwendige bloeding: Shock symptomen en shock management Uitwendige bloeding: Stop de bloeding en shock management 3 15/05/2014 Cijfers 700 trauma doden, oorzaak? • 36% massief acuut bloedverlies • 30% ernstig orgaanletsel (cerebraaltrauma) • 25% luchtwegobstructie en ademhalingsfalen 753 overlijdens in traumacentra, oorzaak? • • • • 51% ernstig cerebraaltrauma 21% irreversibele shock 25% vorige 2 items samen 3% MOF Tsybuliak, Pavlenko, 1975; Stewart, Myers, Dent, et al. 2003 Cijfers Niet Steroide Anti Inflamatoire Drugs’s Vb: ibuprofen, diclofenac en naproxen Nederland: • 52000 gebruikers • 1% ernstige maagbloeding (5100/365= 14d) • 540 overlijdens Vonkeman, 2007 4 15/05/2014 Interventie principes Veiligheid: • Patiënt • Omstanders • Voorzorgsmaatregelen, bescherming Interventie principes Siuatieschets en de nodige middelen 5 15/05/2014 Interventie principes Kinetiek, oorzaken? Eerste onderzoek Levensbedreigende oorzaken opsporen Snel onderzoeken en snel behandelen Methodiek A Airway (luchtweg vrij) met cervicale wervel protectie B Breathing (ademhaling) C Circulation (circulatie) D Disability (bewustzijn) E Exposure of blootstelling (top-tot-teen onderzoek) 6 15/05/2014 ABCD Levensbedreigende oorzaken opsporen Snel luchtweg vrij Ademhaling Circulatie bewustzijn Eerste onderzoek • • • • • • • • • • Circulatie Bewustzijnsstoornissen, angst agitatie Tachycardie Zwakke pols Koude extremiteiten, dorst Cyanotisch of bleke huidskleur Snelle oppervlakkige ademhaling Tremor Capillaire refill >2’’ ≥ 70 Halsvenen? (Monitoring) ≥ 80 mm Hg ≥ 60 7 15/05/2014 Hemorragische shock • Is verlies van bloedvolume • Hart wordt gestimuleerd in kracht en frequentie door vrijgeven van adrenaline • Vasoconstrictie van de bloedvaten door sympathische prikkeling (nor-adrenaline) • Capillaire vasoconstrictie • Verminderde zuurstoftoevoer • Wissel van aeroob naar anaeroob cel methabolisme (minder energie beschikbaar, 2 ATP) Hemorragische shock • Compenserend mechanisme werkt tot bepaald punt. • Dalende bloeddruk wijst op de overgang aan van compenserende naar de-compenserende shock. • Falende compensatiemechanismen zijn een teken van dreigende dood. 8 15/05/2014 Hemorragische shock classificatie Snelheid is in verhouding met omvang bloedvat beschadiging en de druk Hemorragische shock bedenking • Het hemoglobine van de rode bloedcel bindt zuurstof. Elke rode bloedcel telt. • Vrije luchtweg adequate ventilatie. • Voldoende perfusie naar de weefsels. 9 15/05/2014 Hemorragische shock Verlies van: Zuurstof bindende rode bloedcellen Volume vocht Bloedplaatjes Stollingsfactoren Witte bloedcellen en antilichamen tweede onderzoek top - teen 10 15/05/2014 tweede onderzoek top - teen Circulatie: inwendige bloeding? Buikpijn, harde gezwollen buik, uitstralend naar schouder en hals. Gedempte percutie, geen hoorbare peristaltiek. tweede onderzoek top - teen Circulatie: inwendige bloeding? Bloed dat uit de oren, neus, vagina of het rectum komt; het braken of ophoesten van bloed. 11 15/05/2014 inwendige bloeding? Bloeduitstortingen en kneuzingen in de nek, ledematen, op de borst of op de buik. tweede onderzoek top - teen Circulatie: inwendige bloeding? RSP uitstralend naar de rug (tss de schouderbladen) 12 15/05/2014 Circulatie: inwendige bloeding? penetrerende wonden Circulatie: inwendige bloeding? Breuken Lichaamsdeel Bovenarm Onderarm Bekken Bovenbeen Onderbeen Bloedverlies 100-800ml 50-400ml 500-5000ml 300-2000ml 100-1000ml 13 15/05/2014 Vermoeden interne bloeding en shock symptomen. Deze patiënten hebben twee levensreddende acties nodig: Bloed Controle van de interne bloeding Twee zaken die pre-hospitaal niet kunnen circulatie: treden van zorg • Killers eerst behandelen. • Beheersplan; snelle evacuatie. • Blijf eerste onderzoek herhalen. 14 15/05/2014 circulatie: treden van zorg Ernstige uitwendige bloedingen behandelen met drukverbanden, lokale hemostatica en tourniquets . circulatie: treden van zorg Eerst bloedingscontrole dan intraveneuze toegang min 18 gauge / intra-ossale toegang. 15 15/05/2014 circulatie: treden van zorg Vocht resuscitatie: isotone oplossingen en plasmaexpanders PIT-protocol: 500 ml plasma expander en 500 ml fysiologisch serum, vitale parameters om de 5 min. te herhalen. Kinderen 20 ml / kg LG plasma expander circulatie: treden van zorg Het eerste uur is het doel radiale pols, na één uur normotensie Geen agressieve vocht resuscitatie: Verdunnen van de stollingsfactoren Hoge drukken kunnen pas gevormde stolsels verplaatsen Zowel dierproeven als retrospectieve analyse ondersteunen deze stelling. Cerebraal trauma: 110 mmHg systolisch PHTLS seventh edition 2011 16 15/05/2014 circulatie: treden van zorg Voorkom hypotermie Normothermie (in ieder geval > 35 ºC) Hypothermie veroorzaakt een vermindering van de functie van trombocyten en remt de stolselvorming. circulatie: treden van zorg Basic Life Support en Advanced Life Support logaritmes bij geen puls Spalken en planken h h 17 15/05/2014 Drukverbanden • Rechtstreekse druk (10 minuten). • Drukverband met absorberend verbandpak + zwachtel. • Drukpunt op focus • Windas op drukverband 18 15/05/2014 19 15/05/2014 Hemostatisch verbandmateriaal (chitosan) granulen en verbanden 20 15/05/2014 Chitosan wordt verkregen uit chitosine • Bestanddeel uit exoscelet van garnalen en crustaceeën. • Chitosan heeft een positieve lading. • Gaat verbinding aan met bloedplaatjes en rode bloedcellen (negatief geladen membraan). • Een concentratie van erytrocyten en plaatjes vormen een hechte zegel over de bloedende wonde. • Volgt niet het klassieke stollingsmechanisme (functioneert ook in aanwezigheid van anticoagulantia). Hemostatisch verband bij torso wonden (PHTLS) MM: SAMUR 2007 21 15/05/2014 Tourniquet knevelverband Scriptie banaba Is de urgentie tourniquet ook van nut in civiele traumasituaties ? 22 15/05/2014 pneumatische tourniquet In de 19de en 20ste eeuw werden slechte tourniquet resultaten genoteerd: hoge ischemische complicaties, zenuwverlamming en veel onnodige of ineffectieve plaatsingen. Mabry, 2000; Walters, 2005; Beekley et al. 2008 en Kragh, Swan, Mabry & Blackbourne, 2012 23 15/05/2014 www.tourniquets.org 24 15/05/2014 In 1987 moedigt het Israëlitische leger het plaatsen van urgentie tourniquets aan nog voor de soldaten op zoek gaan naar dekking, de resultaten van dit opzet waren bemoedigend. 25 15/05/2014 Tijd - design - opleiding 2000: overlevingsdata, met en zonder, gebruik wordt aanbevolen (Mabry, 2000). Tourniquet types worden getest om het best mogelijke design te vinden. 2003: Iraqi Freedom , designs gescreend, combat application tourniquet (CAT) wordt als standaard aanbevolen (Walters, 2005). 2006-2009: prehospitaal tourniquet gebruik is geassocieerd met beter bloedingscontrole, er werden geen langdurige nadelige gevolgen gerapporteerd (Beekley et al. 2008 en Kragh et al. 2009). Complicaties tourniquet gebruik De tijdsduur van de arteriële afklemming staat rechtstreeks in relatie met de ernst van de ischemie en de reperfusiestoornissen. Voor zenuw en vaatdysfuncties is er een duidelijk verband met de gebruikte druk. Blaisdell (2002); Vandemaele (2008); Klenerman (2005) en Ladbrooke (2009). 26 15/05/2014 Pathofysiologische mechanismen Tourniquet Anaeroob metabolisme Stijging PaCO2, lactaat, kalium Daling PaO2 en pH plasmamembraan veranderingen en een falende cel werking Blaisdell (2002); Vandemaele (2008); Klenerman (2005) en Ladbrooke (2009). falende cel werking natrium en calcium verhuizen intracellulair micro vasculaire trombose spiercelschade en lidmaatzwelling irreversibele spiercelschade na 3 uur volledige schade na 6 uur Blaisdell (2002); Vandemaele (2008); Klenerman (2005) en Ladbrooke (2009). 27 15/05/2014 afbraakproducten spiercellen Afbraakproducten: Inflammatoire mediatoren: zure fosfatase histamine inflammatoire respons aminozuren interleukine enzymen:SGOT, DH en CPK leukotriënen histamine mediatoren vrije zuurstofradicalen anorganische fosfatenvasospasme van de microcirculatie bloedplaatjes activerende factor lactaat serotonine afbraakproducten pro-coagulant lysozymes tromboxane myoglobine tumor necrosis factor nucleotiden kalium proteolytische enzymen Trombose Blaisdell (2002); Vandemaele (2008); Klenerman (2005) en Ladbrooke (2009). Reperfusiesyndroom Oorzaak: influx afbraakproducten en mediatoren Lokale respons: microvasculaire schade Systematische respons: MOF door vasculaire permeabiliteit veranderingen Symptomen: mild na max. 90-120 min. matig tot ernstig na 2-5 uur mogelijk letaal na 6uur afklemming Blaisdell (2002); Vandemaele (2008); Klenerman (2005) en Ladbrooke (2009). 28 15/05/2014 Compartimentssyndroom cellulaire zwelling en interstitieel oedeem hoge drukken in de spiercompartimenten fasciotomie Blaisdell (2002); Vandemaele (2008); Klenerman (2005) en Ladbrooke (2009). Druk gerelateerde schade Veroorzaakt door drukgradiënt tussen samengedrukt deel en niet samengedrukt deel zenuw bloedvaten spieren mechanische vervormingen, scheuren, invaginaties conductiestoornissen verminderde zenuwfunctie paralyse Blaisdell (2002); Vandemaele (2008); Klenerman (2005) en Ladbrooke (2009). 29 15/05/2014 Tourniquet design Noordin et al. 2009 Urgentie tourniquet eigenschappen eigenschap ideaal praktische indicator effectief stopt distale puls stopt distale wondbloeding gebruik breedte brede compressie lengte past bij alle slachtoffers gebruiksgemak eenvoudig gewicht laag draaggewicht < 230 gram tactisch gebruik zorg onder vuur gevaar, donker, lawaai, afleiding kost Studies minimum 38 mm kinder voorarm, obese volwassen dij te gebruiken met weinig tot geen training Aan welke eigenschap voldoet de ideale tourniquet? laag draai controle krachtbeperking grootte lager dan 25 euro in bulk preventie over aandraaien klein volume doosje, pakje, niet samen te stellen gebruik snelheid snel snel plaatsen en afnemen, < 60’’ zelf plaatsing snel aan en af bovenste en onderste ledematen open einde ontwerp altijd een route proximaal lidmaat inklemming, spalk één hand plaatsing één hand plaatsing één hand zelfplaatsing robuustheid robuust breekvast, herbruikbaar, duurzaam, waterproof urgent lossen Praktische indicatoren stabiel mechanisme snelle verwijdering snelle verwijdering zonder schaar of mes blijft effectief schuift niet op de huid, lost niet per ongeluk efficiënt effectief zonder enorme krachtinspanning van gebruiker multisetting veld en ziekenhuis van ongeval plaats naar urgentiedienst naar operatiezaal herplaatsen opnieuw in weinig tijd zonder veel werk ruig materiaal outdoor materiaal bruikbaar bij: hitte, koude, zand, modder, nat, ijs, stof houdbaarheid >10 jaar omgeving en warmte stabiel veiligheid veiligheidslimieten overdrukklep, windas breekt af Kragh JF et al. 2011 andere: manometer, makkelijke reiniging, herstel mogelijkheden, concordant met gebruikers verwachtingen 30 15/05/2014 Tourniquetpijn zeurende pijn wordt verdragen door gezonde vrijwilligers: 25 minuten ter hoogte van de voorarm 18 minuten voor de bovenarm en gedurende 30 minuten voor het onderbeen Ladbrooke, 2009 en Klenerman, 2005 Aanbevolen designs Walters, 2005 en Kragh JF et al. 2011 Emergency en Military Tourniquet (EMT®) ; pneumatisch type Combat Application Tourniquet (CAT®); band met windas type 31 15/05/2014 Afgeraden wegens ineffectief en pijnlijk Guo et al .2011 en Kragh JF et al. 2011 Veilig gebruik: basisprincipe De laagst effectieve druk een zo kort mogelijke tijd gebruiken Effectieve druk: tot de bloeding stopt, distale pols verdwijnt Maximum veilige afkneltijd: 120 minuten, noteer steeds de tijd Vandemaele, 2008 en alle auteurs 32 15/05/2014 Veilig gebruik: indicatie “ernstige lidmaatbloeding” opgang van acties Drukverband extra druk op het verband lokale hemostatica hoogstand van het lidmaat tourniquet NAEMT, 2007; Niven & Castle, 2010; Stuke 2010 en Sharpe, Barney, Russel, 2011 Onmiddellijk tourniquet indien Actie van een hogere prioriteit nodig is Drukverband plaatsen is niet mogelijk door: voorwerp, grote wonde, afrukking, wonde niet bereikbaar door inklemming, geen licht Multipele lidmaat verbloeding Grootschalige incidenten Niven & Castle, 2010; Kragh et al., 2008 en NAEMT, 2007 33 15/05/2014 voorwerp wonde niet bereikbaar Grootschalige incidenten 34 15/05/2014 catastrolaal Multipele lidmaat verbloeding <c>ABC Control of catastrophic haemorrhage START Simple Triage And Rapid Treatment Sharpe, Barney, Russel, 2011 35 15/05/2014 Juiste plaats 5 – 7,5 cm boven bloedende wonde TCCC Guidelines 2010 Side by side bij geen controle Kragh et al 2008 36 15/05/2014 Niet op elleboog- en kniegewricht Nervus peronea Nervus ulnaris Alle auteurs Niet op elleboog- en kniegewricht Nervus peronea Nervus ulnaris 37 15/05/2014 proximale lidmaatwonden Tourniquettijd zo kort mogelijk Na 120 min. enkel in-hospitaal verwijderen Alle auteurs 38 15/05/2014 Lossen van een tourniquet Steeds voorzichtig Zo snel als mogelijk Drukverband 3 min., dan tourniquet lossen Los enkel in hospitaal na 120 min. Nooit bij shock, instabiliteit en beperkte middelen Trieer prioritair Noteer de tijd Niven & Castle, 2010; TCCC Guide Lines 2010 5 verschillen militair <> civiel De populatie Onmiddellijke hulp Goedgekeurd design Opleiding Snelle evacuatie naar gespecialiseerde centra 39 15/05/2014 populatie gedifferentieerd Contra-indicaties? Antistolling Anticoagulantia en antidota: • Cumarines: vitamine K, PPSB (gevriesdroogd humaan plasmaderivaat (stollingsfactoren)) • laag-moleculair-gewicht heparine: protamine (nooit volledige neutralisatie) • Trombocytenaggregatieremmers: transfusie trombocytenconcentraat • Vers bevroren plasma bij massale hemorragieën en tekort aan stollingsfactoren 40 15/05/2014 populatie • gezondheidstoestand: COPD (oxygenatie?), cardio (pompfunctie, PM), perifeer vaatlijden, interventies, … • Leeftijd: compensatie mechanismen, diameter ledematen • Sportlui: lager basisritme • Zwangerschap: verhoogd bloedvolume maskeren shock symptomen, placenta gevoelig voor adrenerge stoffen. Li zijligging Snelle eerste hulp Provinciale 112 alarm centrales Vlaams Brabant in 2011 De gemiddelde aanrijtijd: 14 min. 30 sec. (melding – slachtoffer) Persoons, 2012 41 15/05/2014 Beschikbaarheid van tourniquets Telefonische rondvraag bij erkende 112 diensten en MUG diensten van Vlaams Brabant Tourniquet? Welke techniek? Beschikbaarheid van tourniquets 12% (3/26) van de bevraagde diensten hebben tourniquets aan boord hebben. Elastische band en improvisatie type Rechtstreekse druk en drukverband 42 15/05/2014 Opleiding Hulpverlener-ambulancier versie 2013 rechtstreekse druk op de wonde (10 minuten) hoogstand van het lidmaat onrechtstreekse druk Drukverband zo nodig knevel Techniek improvisatie tourniquet START principe enkel de triage Verpleegkundige en arts ? eerstehulpverleners Rode kruis • European First Aid Manuel of EFAM (2012) • Adviseren: rechtstreekse druk en drukverband, wegens de mogelijke complicaties is tourniquet geïndiceerd in zeldzame gevallen. Geen aanbeveling over type Vlaamse kruis • Improvisatie tourniquet in zeldzame gevallen Van De Velde et al., 2009 43 15/05/2014 opleiding tot nijverheidshelper ministerie van Arbeid en Tewerkstelling brochure “eerste hulp op het werk” risicogroepen PHTLS National Association of Emergency Medical Technicians Cursus in 42 landen Door professionals wanneer rechtstreekse druk faalt NAEMT, 2012; Schmitte, 2012 44 15/05/2014 Snelle evacuatie en opvang Slachtoffers in Vlaams Brabant arriveerden in 2011 gemiddeld na melding op 40 minuten en 6 seconden in een ziekenhuis met operatiekamer faciliteiten. Persoons, 2012 Voorstel Tourniquets beschikbaar voor 112 en risicogroepen Training alle beoefenaars via permanente vorming Duidelijke richtlijnen: opgang acties, indicatie onmiddellijke plaatsing, stroomdiagram 45 15/05/2014 discussie Introductie in consensus financiële aspect is niet onderzocht Weinig data over civiel gebruik “best practice” In cursussen als laatste redmiddel voorgesteld, geïllustreerd met de Spaanse windas techniek (16de eeuw) In de 16de eeuw wordt tourniquet gebruik aanbevolen voor amputatie chirurgie door de Duitse chirurg Wilhelm Fabry . Kragh, Swan, Mabry & Blackbourne, 2012 46 15/05/2014 Bloedingscontrole in de prehospitaalfase Veiligheid Middelen, kinetiek, oorzaak? (c) ABCD Killers eerst behandelen. Ernstige uitwendige bloedingen behandelen met drukverbanden, lokale hemostatica en tourniquets (voor IV of IO toegang). Beheersplan: snelle evacuatie en transport naar centrum met OK faciliteiten Niet normotensief maar radiale pols is het vullingsdoel (eerste uur) Zuurstof toedienen Spalk en fixeer Registreer tijden Brief volledig Journalist Giles Duley, slachtoffer van een landmijn 47 15/05/2014 48
© Copyright 2024 ExpyDoc
