Request Form IMMUnl. V12062014

R.E.D. Laboratories N.V.
Z.1 Researchpark 100 - 1731 Zellik
Belgium
AANVRAAGFORMULIER
BE 462 648 824 RPR BRUSSEL
Familienaam:
Voornaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Tel:
E-mail:
Geboortedatum:
Geslacht:
Land:
O Man / O Vrouw
Datum en uur van bloedafname:
Naam aanvragende arts:
Uw patiënt nr:
Immuun Dysfunctie
□
CYTS
□
CYTH
□
CYTI
□
PERF
□
ELAS
□
CD56 &
CD57
□
CD57
□
CD56
□
IMPH
□
sCD14
□
Proinflammatoir cytokine panel
IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12p70, TNF, TGF-1, MIP-1 MCP1
Cytokine RNA, Th1/Th2
IL-2, IL-4, IFNmRNA
Cytokine RNA, inflammatie
IL-6, IL-8, IL-10, TNF, TGF-1, MIP-1 mRNA
Perforine expressie
NK cel activiteit
Elastase expressie
Neutrofiel activatie
CD56 & CD57 absolute telling
164 €
2 ml serum, centrifugeer binnen de 2 uur. Aliquot en bewaar bij –80°C
118 €
Eén Tempus™ tube. Stabiel gedurende 72 uur bij kamertemperatuur.
Staal invriezen indien meer dan 72 uur en transporteer bij –20°C
164 €
Eén Tempus™ tube. Stabiel gedurende 72 uur bij kamertemperatuur.
Staal invriezen indien meer dan 72 uur en transporteer bij –20°C
115 €
Eén Tempus™ tube. Stabiel gedurende 72 uur bij kamertemperatuur.
Staal invriezen indien meer dan 72 uur en transporteer bij –20°C
115 €
Eén Tempus™ tube. Stabiel gedurende 72 uur bij kamertemperatuur.
Staal invriezen indien meer dan 72 uur en transporteer bij –20°C
91 €
2 ml volbloed in EDTA tube. Bewaar bij kamertemperatuur of 4°C.
Stabiel gedurende 48 uur. Niet invriezen
62 €
2 ml volbloed in EDTA tube. Bewaar bij kamertemperatuur of 4°C.
Stabiel gedurende 48 uur. Niet invriezen
62 €
2 ml volbloed in EDTA tube. Bewaar bij kamertemperatuur of 4°C.
Stabiel gedurende 48 uur. Niet invriezen
62 €
2 ml volbloed in EDTA tube. Bewaar bij kamertemperatuur of 4°C.
Stabiel gedurende 48 uur. Niet invriezen
Soluble CD14
70 €
2 ml serum. Stabiel gedurende 24 uur. Voor een langere periode, centrifugeer, aliquot bewaar
bij –20°C/-80°C
C3AS
C3A serum
79 €
2 ml serum. Stabiel gedurende 24 uur. Voor een langere periode, centrifugeer, aliquot bewaar
bij –20°C/-80°C
□
C4AS
C4A serum
79 €
2 ml serum. Stabiel gedurende 24 uur. Voor een langere periode, centrifugeer, aliquot bewaar
bij –20°C/-80°C
□
PGE2
Prostaglandin E2 serum
70 €
2 ml serum. Stabiel gedurende 24 uur. Voor een langere periode, centrifugeer, aliquot bewaar
bij –20°C/-80°C
□
VEGF
VEGF serum
70 €
2 ml serum. Stabiel gedurende 24 uur. Voor een langere periode, centrifugeer, aliquot bewaar
bij –20°C/-80°C
□
IL-17
IL-17 serum
79 €
2 ml serum. Stabiel gedurende 24 uur. Voor een langere periode, centrifugeer, aliquot bewaar
bij –20°C/-80°C
□
IL-8
IL-8 serum
79 €
2 ml serum. Stabiel gedurende 24 uur. Voor een langere periode, centrifugeer, aliquot bewaar
bij –20°C/-80°C
Absoluut aantal CD56+/CD3– & CD57+/CD3– cellen
CD57 absolute telling
Absoluut aantal CD57+/CD3– cellen
NK cel (CD16/CD56) abs. telling
Absoluut aantal CD16+/CD56+ cellen
Immunophenotypering
CD4, CD8 en CD56 determinatie
Blootstelling aan Zware Metalen, Oxidative Stress
□
PrPc
□
MEL1
□
METU
□
ANOX
Total antioxidant capacity
79 €
2 ml serum. Stabiel 24u. Langere periode: centrifugeer, aliquoteren, invriezen
□
IMOX
IgA/IgM oxidative products
74 €
2 ml serum. Stabiel 24u. Langere periode: centrifugeer, aliquoteren, invriezen
□
OXFA
70 €
2 ml serum. Stabiel 24 uur. Langere periode: centrifugeer, aliquoteren, invriezen
PrPc functionele test
75 €
MELISA® Nickel & Mercury
ATEGIS TEST Hg-MeHg-PhHg-Ni
28-element urine profile
Al, Sb, As, Ba, Be, Bi, Pb, Ce, Ga, Cd, Ni, Pd, Pt, Hg, Pr, Re,
Rh, Ru, Ag, Te, Tl, Sn, W, U, Zr, Cu, Se, Zn
MDA-TBARS
Fatty acids oxidation
2 x 8 ml volbloed in Na-heparine tube, binnen de 24 uur op labo (kamertemperatuur).
250 €
20 ml volbloed in Na-Citraat tube, binnen de 48 uur op het labo (bewaar bij kamertemperatuur).
Zendt enkel op maandag-dinsdag-woensdag
112 €
10-15 ml urine, kamertemperatuur. Melden of de « chelatie » is gebeurd.
Genotypering VDR, MTHFR
□
GVDR
□
GFOL
VDR polymorphism (Fok1, Bsm1)
Methylatie cyclus polymorphisms
MTHFR 677C/T en 1298A/C
74 €
2 ml volblood in EDTA tube. Stabiel voor 48 uur. Voor een langere periode bewaar bij -20°C/-80°C
74 €
2 ml volblood in EDTA tube. Stabiel voor 48 uur.
Voor een langere periode bewaar bij –20°C / –80°C
OTHER Tests (activity assays)
□
PHAGO
Phagotest: Macrophage activiteit .
95 €
1 x 8 ml volbloed in Na-heparine tube, binnen de 36 uur op labo (bewaar op kamertemperatuur).
*Enkel van maandag tem woensdag.
□
NAGA
Nagalase Activiteit
89 €
3ml serum: collecteer bloed in serum tube (BD Vacutainer SST II Advance), laat stollen voor 1uur,
centrifugeer (3000rpm 10min), aliquoteer, invriezen en ingevroren verzenden (droog ijs). OF 3 ml
plasma :collecteer bloed in BD EDTA tube, centrifugeer (3000rpm 10min), max 1uur na collectie,
aliquoteer, invriezen en ingevroren verzenden (droog ijs).
alpha-N-acetylgalactosaminidase
Phone: + 32 (0)2 481 53 10 (from 9 a.m to 4 p.m, Monday to Friday)
Fax: +32 (0)2 481 53 11
Email: [email protected]
V120612014
www.redlabs.com
Virale infecties
□
HHV6
□
Human Herpesvirus 6
Includes detection of chromosomal integration
□
CYMV
HHV7
Human Herpesvirus 7
□
WENV
□
HHV8
Human Herpesvirus 8
□
ENTV
□
PARV
Parvovirus B19
□
COXV
□
EPBV
Epstein-Barr virus
Cytomegalovirus
West Nile virus
! RNA: speciale collectie tube !
Enterovirus
Kost van PCR test:
BLOED
50 € voor verwerking staal DNA / 63€ voor RNA
+ 53 € per PCR
BIOPSIE
75 € voor verwerking staal (DNA en RNA)
+ 53 € per PCR
! RNA: speciale collectie tube !
Staal vereist:
Coxsackie virus
Bloed: 2 ml volbloed in EDTA tube. Stabiel voor 24 uur.
Voor een langere periode bewaar bij –20°C / –80°C
PCR testen zijn gemarkeerd als «RNA» (WENV,COXV,ENTV)
Speciale collectie tubes zijn nodig —> Tempus™ tube
Biopsie in een steriele tube met « RNA later ».Invriezen bij –20°C
or –80°C.
! RNA: speciale collectie tube !
Schimmels
□
CALB
Candida albicans IgG
□
CLAH
Cladosporium herbarum IgG
□
ASPN
Aspergillus niger IgG
□
ALTA
Alternaria alternata IgG
□
PENC
Penicillium chrysogenum IgG
□
ASPF
Aspergillus fumigatus IgG
□
MOLP
Schimmels IgG panel (CALB+ASPN+PENC+CLAH+ALTA+ASPF)
Elke determinatie kost: 29 €
Kost panel: 132 €
Staal: 2 ml serum. Stabiel gedurende 24 uur bij kamertemperatuur, voor een week bij 4°C. Voor een langere periode bewaar bij
– 20° / – 80°C
Bacteriële Infecties, Zoonosis, Mycoplasma, Chlamydias, Mycobacteria
PCR TESTS
□
Chlamydia pneumoniae
CHLP
□
COXI
Coxiella spp.
Preferably swab
□
BRUC
Brucella spp.
Preferably sputum
Chlamydia trachomatis
Kost van PCR test:
□
CHLT
□
CHLPST
Chlamydia psittaci
□
BORB
Borrelia burgdorferi sl
□
MYCPs
Mycoplasma spp. + Mycopl.
pneumoniae
□
BART
Bartonella spp.
Staal vereist:
□
EHRL
Ehrlichia chaffeensis-canis
□
BABE
Babesia spp.
Bloed: 2 ml volbloed in EDTA tube. Stabiel voor 24 uur.
Voor een langere periode bewaar bij –20°C / –80°C
□
ANAP
Anaplasma phagocytophilum
□
RICK
Rickettsia spp.
□
MycoFERM
Mycoplasma fermentans
BLOED:
50 € voor verwerking staal + 99 € per PCR
BIOPSIE (sputum, swab):
75 € voor verwerking staal + 99 € per PCR
Sputum, swab: staal in een steriele, droge tube (geen
buffer of fixatief van elke vorm) stabiel voor 24 uur.
Invriezen bij –20°C or –80°C binnen de 6 uur.
SEROLOGIE : Staal vereist: 2 ml serum. Stabiel gedurende 24u bij kamertemperatuur, voor 1 week bij 4°C. Langere periode: centrifugeer, aliquoteren, invriezen, verzend ingevroren.
□
□
SeroBORREL
SeroBORREL
□ SeroCHLAM
□ SeroCHLAM
□ TOXO
□ SeroYERS
□ CMVser
□ SeroEBVblot
□ SeroEBVimas
□ ZONP
□ SeroPARVO
□ SCHIS
□ ZONP
□ MycoB
Borrelia serologie- IgG & IgM (immunoblot)
Kost: 159 €
□
TOXO
Toxoplasmosis serologie- IgG & IgM
Kost: 50 €
Chlamydias serologie- IgG & IgA/M (immunoblot)
Kost: 159 €
Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci
□
CMVser
Cytomegalovirus serologie- IgG & IgM
Kost: 50 €
Yersinia serologie- IgG & IgA/M (immunoblot)
Kost: 159 €
□
SCHIS
Schistosomiasis (Bilharziosis) serologie
Kost: 70 €
Epstein-Barr virus serologie- IgG & IgA immunoblot: Kost 159 €
Epstein-Barr virus immunoassay VCA & EBNA: Kost 46 €
□
FILAR
Filariasis (Philariasis) serologie
Kost: 50 €
Parvovirus B19 serologie- IgG & IgA/M (immunoblot)
Kost: 159 €
□
FASCIO
Fascioliasis serologie
Kost: 70 €
Zoönose screening (serologie)
□
TULAR
Tularemia serologie
Kost: 46 €
Borrelia burgdorferi ss, Borrelia afzelii, Borrelia gariniii, Borrelia spielmanii, Borrelia bavariensi
Kost: 180 €
Bartonella henselae, Borrelia burgdorferi,Coxiella burnetii, Rickettsia conorii
Mycobacterium QuantiFeron GOLD test: detectie mycobacterium infectie in
vitro, door meting van IFN-gamma. Een reactie op ESAT-6 of CFP-10 antigen.
Kost: 75 €
!!!! Speciale tubes vereist: worden
geleverd op vraag.
Intestinale Functie
IgA/IgM intestinale bacteriën (leaky gut)
□
IMBA
□
CELI
□
IDGP
□
LACT
Detectie van IgA/IgM tegen Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter koseri, Pseudomonas putida, Morganella morganii, Hafnia alvei
Weefsel transglutaminase and Gliadin Ab
tTg IgG en IgA; GliadinDP IgG en IgA
Genetische predispositie van intestinale inflammatie
Polymorphisms of ATG16L1 en TLR4
Genetic lactase deficiëntie
C/T-13910 polymorphism van het lactase gene
75 €
2 ml serum. Stabiel gedurende 24 uur bij kamertemperatuur, voor een week bij 4°C. Voor een langere periode
bewaar bij –20° / –80°C
60 €
2 ml serum. Stabiel 24uur bij kamertemperatuur, voor 1
week bij 4°C. Langere periode : bewaar bij –20°/–80°C
97 €
2 ml volbloed in EDTA tube. Stabiel gedurende 48 uur.
Staal Invriezen bij –20°C / –80°C indien meer dan 48 uur
74 €
2 ml volbloed in EDTA tube. Stabiel gedurende 48 uur.
Staal Invriezen bij –20°C / –80°C indien meer dan 48 uur
Ik ben ervan op de hoogte en ga ermee akkoord dat het laboratorium geen RIZIV nummer heeft, waardoor de kosten voor de prestaties van de aangevraagde testen mij rechtstreeks door R.E.D. Laboratories aan bovenvermeld tarief zullen worden gefactureerd. Deze testen zijn enkel «research»-testen waarvan de resultaten enkel door een bevoegd
medicus kunnen geinterpreteerd worden. Ik geef het laboratorium de toestemming mijn stalen voor onderzoeksdoeleinden te gebruiken.
Handtekening:
Datum:
Gelieve een getekende versie van het aanvragformulier samen met de stalen op te sturen. Noteer dat R.E.D. Labs de facturen enkel elektronisch bezorgt.
V12062014