Recept- en Bestelformulier Verbandmiddelen Patiënt gegevens Naam patiënt: powered by Voorschrijver Behandel datum: Handtekening + Naam arts/verpleegkundig specialist: Geboortedatum: Voorletters: Naam: Adres: PC: Woonplaats: Plaats van vestiging - Adres - Naam Ziekenhuis: Verzekeraar: Burger Service Nummer: Specialisme: AGB Code: Toepassingsgebied: o compressieve wondzorg o compressietherapie o Eerste verstrekking voor gebruik bij wondzorg: altijd ZN formulier meesturen Leverancier: o Herhalingsverstrekking Datum & paraaf leverancier na levering: Locatie/aanduiding te behandelen lichaamsdeel compressiehulpmiddel wordt ingezet voor onderste extremiteiten: o Links o voet o onderbeen o bovenbeen o Rechts o voet o onderbeen o bovenbeen Medische indicatiestelling voor compressiehulpmiddel ten behoeve van oedeemreductie o Lymfoedeem o primair o Lipoedeem lipo-hypertrofie o Veneus oedeem o secundair o Posttrombotisch oedeem o Posttraumatisch oedeem o Anders Let op! Bij elke bestelling is een handtekening van de arts of kopie van een verwijsbrief nodig. MAAK HIER UW KEUZE Artcode VOETVERBAND Maat Positie Aantal o READYWRAP LYMF LINE FLEBO LINE ONDERBEENVERBAND u o n t va n g t 1 z ilve r lin e r o READYWRAP Artcode Maat Lengte u o n t va n g t 3 a n t ib a c te r ië le z ilver liners Aantal BOVENBEENVERBAND Artcode Maat Lengte Aantal RW-LE-AB-L-S Small Links RW-LE-BD-S30 Small Norm RW-LE-EG-S25 Small Norm RW-LE-AB-R-S Small Rechts RW-LE-BD-S35 Small Lang RW-LE-EG-S30 Small Lang RW-LE-AB-L-M Medium Links RW-LE-BD-M30 Medium Norm RW-LE-EG-M25 Medium Norm RW-LE-AB-R-M Medium Rechts RW-LE-BD-M35 Medium Lang RW-LE-EG-M30 Medium Lang RW-LE-AB-L-L Large Links RW-LE-BD-L30 Large Norm RW-LE-EG-L25 Large Norm RW-LE-AB-R-L Large Rechts RW-LE-BD-L35 Large Lang RW-LE-EG-L30 Large Lang RW-LE-AB-L-XL Extra Large Links RW-LE-BD-XL30 Extra Large Norm RW-LE-EG-XL25 Extra Large Norm Extra Large Rechts RW-LE-BD-XL35 Extra Large Lang RW-LE-EG-XL30 Extra Large Lang RW-LE-AB-R-XL Artcode TEENVERBAND Maat Positie Aantal KNIEVERBAND Artcode Omvang RW-LE-AA-L-S Small Links RW-LE-DE-S Small RW-LE-AA-R-S Small Rechts RW-LE-DE-M Medium RW-LE-AA-L-M Medium Links RW-LE-DE-L Large RW-LE-AA-R-M Medium Rechts RW-LE-DE-XL Extra Large Aantal KLEUR: o Zwart Wij adviseren bij het gebruik van een bovenbeenverband altijd een knieverband te gebruiken. Dit voorkomt stuwing in de knie en zorgt voor extra fixatie. Voor meer informatie raadpleeg de ReadyWrap brochure of kijk op www.solarismed.nl. RW-LE-AA-L-L Large Links RW-LE-AA-R-L Large Rechts RW-LE-AA-L-XL XLarge Links RW-LE-AA-R-XL XLarge Rechts RW-LE-AA-L-XXL XX Large Links o U wenst de verbandstoffen op de poli / in de praktijk te ontvangen RW-LE-AA-R-XXL XX Large Rechts o U wenst de verbandstoffen thuis te ontvangen o Beige Fax dit formulier naar: 078-6849630 Mail dit formulier naar: [email protected] Bel voor uw orderstatus: JUZO klantendienst Tel: 08000 / 22 27 86 Fax: 08000 / 23 51 78 E-mail: [email protected] Copyright © 2013 - 2014 DCN HealthCare v.14.02 powered by ReadyWrap Confectie maattabel Art.Code RW-LE-EG-S25 RW-LE-EG-S30 RW-LE-EG-M25 RW-LE-EG-M30 RW-LE-EG-L25 RW-LE-EG-L30 RW-LE-EG-XL25 RW-LE-EG-XL30 cG Art.Code RW-LE-DE-S RW-LE-DE-M RW-LE-DE-L RW-LE-DE-XL ReadyWrap Knieverband Maat cD Small 28 - 38 cm Medium 38 - 43 cm Large 43 - 48 cm Extra Large 48 - 68 cm ReadyWrap Onderbeenverband Maat Lengte cB Small Normaal 30 cm 18 - 23 cm Small Lang 35 cm 18 - 23 cm Med. Normaal 30 cm 20 - 28 cm Med. Lang 35 cm 20 - 28 cm Large Normaal 30 cm 25.5 - 33 cm Large Lang 35 cm 25.5 - 33 cm XL Normaal 30 cm 30.5 - 38 cm XL Lang 35 cm 30.5 - 38 cm Art.Code RW-LE-AB-L-S RW-LE-AB-R-S RW-LE-AB-L-M RW-LE-AB-R-M RW-LE-AB-L-L RW-LE-AB-R-L RW-LE-AB-L-XL RW-LE-AB-R-XL Maat Small Small Medium Medium Large Large XL XL cY Meetpunten op de voet Omvang van de hiel/wreef cY Meetpunt op het onderbeen Omvang van de hiel/wreef cB Enkelomvang cB Enkelomvang cA LZ Omvang voorvoet Lengte van de voet gemeten van hak tot teen cC cD Kuitomvang Omvang onderbeen, 5cm onder de knieschijf ReadyWrap Voetverband Voet Lengte L 21 cm R 21 cm L 23 cm R 23 cm L 26 cm R 26 cm L 29 cm R 29 cm ReadyWrap Teenverband Maat Voet Small L Small R Medium L Medium R Large L Large R XLarge L XLarge R XX Large L XX Large R cG 50 - 70 cm 50 - 70 cm 60 - 80 cm 60 - 80 cm 70 -90 cm 70 - 90 cm 80 - 100 cm 80 - 100 cm cE 40 - 55 cm 50 - 65 cm 60 - 75 cm 70 - 85 cm Art.Code RW-LE-BD-S30 RW-LE-BD-S35 RW-LE-BD-M30 RW-LE-BD-M35 RW-LE-BD-L30 RW-LE-BD-L35 RW-LE-BD-XL30 RW-LE-BD-XL35 Art.Code RW-LE-AA-L-S RW-LE-AA-R-S RW-LE-AA-L-M RW-LE-AA-R-M RW-LE-AA-L-L RW-LE-AA-R-L RW-LE-AA-L-XL RW-LE-AA-R-XL RW-LE-AA-L-XXL RW-LE-AA-R-XXL Informatie bij het aanmeten: ReadyWrap Bovenbeenverband Maat Lengte cE Small Normaal 25 cm 40 - 55 cm Small Lang 30 cm 40 - 55 cm Med. Normaal 25 cm 50 - 65 cm Med. Lang 30 cm 50 - 65 cm Large Normaal 25 cm 60 - 75 cm Large Lang 30 cm 60 - 75 cm XL Normaal 25 cm 70 - 85 cm XL Lang 30 cm 70 - 85 cm cC 28 - 38 cm 28 - 38 cm 38 - 43 cm 38 - 43 cm 43 - 48 cm 43 - 48 cm 48 - 68 cm 48 - 68 cm cY 28 - 33 cm 28 - 33 cm 30 - 38 cm 30 - 38 cm 35.5 - 43 cm 35.5 - 43 cm 40.5 - 48 cm 40.5 - 48 cm cB 18 - 23 cm 18 - 23 cm 20 - 28 cm 20 - 28 cm 25.5 - 33 cm 25.5 - 33 cm 30.5 - 38 cm 30.5- 38 cm cA 18.0 - 20.4 18.0 - 20.4 20.5 - 23.5 20.5 - 23.5 23.6 - 26.0 23.6 - 26.0 26.1 - 28.5 26.1 - 28.5 28.6 - 31.0 28.6 - 31.0 Meetpunt op het onderbeen Omvang onderbeen, 5cm onder de knieschijf cE Omvang bovenbeen, 5cm boven de knieschijf cD Meetpunt op het onderbeen Omvang bovenbeen, 5cm boven de knieschijf cG Omvang lies, 5cm vanuit de lies cE Voor meer informatie raadpleeg de Solaris ReadyWrap brochure of kijk op www.solarismed.nl Fax dit formulier naar: 078-6849630 Mail dit formulier naar: [email protected] JUZO klantendienst: Tel: 08000 / 22 27 86 Fax: 08000 / 23 51 78 E-mail: [email protected]