powered by Bestelformulier Compressiehulpmiddel Patiënt gegevens Naam patiënt: bel voor support 0800 022 27 86 Voorschrijver Behandel datum: Handtekening + Naam arts/verpleegkundig specialist: Geboortedatum: Voorletters: Naam: Adres: PC: Woonplaats: Plaats van vestiging - Adres - Naam Ziekenhuis: Verzekeraar: Burger Service Nummer: Specialisme: AGB Code: Toepassingsgebied: o compressieve wondzorg o compressietherapie o Eerste verstrekking voor gebruik bij wondzorg: altijd ZN formulier meesturen Leverancier: o Herhalingsverstrekking Datum & paraaf leverancier na levering: Locatie/aanduiding te behandelen lichaamsdeel compressiehulpmiddel wordt ingezet voor onderste extremiteiten: o Links o hand o arm o Rechts o hand o arm Medische indicatiestelling voor compressiehulpmiddel ten behoeve van oedeemreductie o Lymfoedeem o primair o Lipoedeem lipo-hypertrofie o Veneus oedeem o secundair o Posttrombotisch oedeem o Posttraumatisch oedeem o Anders Let op! Bij elke bestelling is een handtekening van de arts of kopie van een verwijsbrief nodig. READYWRAP ARM ARTIKEL NR LENGTE OMVANG READYWRAP HAND AANTAL ARTIKEL NR OMVANG POSITIE RW-UE-CG-S-43 Kort Small RW-UE-BC-LI-S Small Links RW-UE-CG-S-46 Normaal Small RW-UE-BC-RE-S Small Rechts RW-UE-CG-S-49 Lang Small RW-UE-BC-LI-M Medium Links RW-UE-CG-M-43 Kort Medium RW-UE-BC-RE-M Medium Rechts RW-UE-CG-M-46 Normaal Medium RW-UE-BC-LI-L Large Links RW-UE-CG-M-49 Lang Medium RW-UE-BC-RE-L Large Rechts RW-UE-CG-L-43 Kort Large RW-UE-BC-LI-XL Extra Large Links RW-UE-CG-L-46 Normaal Large RW-UE-BC-RE-XL Extra Large Rechts RW-UE-CG-L-49 Lang Large RW-UE-CG-XL-43 Kort Extra Large RW-UE-CG-XL-46 Normaal Extra Large RW-UE-CG-XL-49 Lang Extra Large Kleur: o Beige AANTAL o Zwart o U wenst de verbandstoffen op de poli / in de praktijk te ontvangen o U wenst de verbandstoffen thuis te ontvangen Fax dit formulier naar: 0800 023 51 78 Mail dit formulier naar: [email protected] Voor meer informatie raadpleeg de Solaris ReadyWrap brochure of kijk op www.solarismed.nl Solaris wordt gedistribueerd door: DCN HealthCare Bel voor uw orderstatus: JUZO klantendienst Tel: 08000 / 22 27 86 Fax: 08000 / 23 51 78 E-mail: [email protected] Copyright © 2013 - 2014 DCN HealthCare v.14.02 powered by ReadyWrap hand en arm Confectie maattabel ReadyWrap Arm ARTIKEL NR MATEN (in Centimeters) OMSCHRIJVING Lengte C-omvang E-omvang G-omvang RW-UE-CG-S-43 Arm - - Small 43 13,5 - 17 19 - 26 22 - 29 RW-UE-CG-S-46 Arm - - Small 46 13,5 - 17 19 - 26 22 - 29 RW-UE-CG-S-49 Arm - - Small 49 13,5 - 17 19 - 26 22 - 29 RW-UE-CG-M-43 Arm - - Medium 43 15,5 - 20 24 - 33 26 - 36 RW-UE-CG-M-46 Arm - - Medium 46 15,5 - 20 24 - 33 26 - 36 RW-UE-CG-M-49 Arm - - Medium 49 15,5 - 20 24 - 33 26 - 36 RW-UE-CG-L-43 Arm - - Large 43 17,5 - 23 29 - 40 31 - 43 RW-UE-CG-L-46 Arm - - Large 46 17,5 - 23 29 - 40 31 - 43 RW-UE-CG-L-49 Arm - - Large 49 17,5 - 23 29 - 40 31 - 43 RW-UE-CG-XL-43 Arm - - Extra Large 43 17,5 - 23 30 - 43 36 - 50 RW-UE-CG-XL-46 Arm - - Extra Large 46 17,5 - 23 30 - 43 36 - 50 RW-UE-CG-XL-49 Arm - - Extra Large 49 17,5 - 23 30 - 43 36 - 50 ReadyWrap Hand ARTIKEL NR MATEN (in Centimeters) OMSCHRIJVING RW-UE-BC-LI-S Hand - Links - Small RW-UE-BC-RE-S Hand - Rechts - Small RW-UE-BC-LI-M Hand - Links - Medium RW-UE-BC-RE-M Hand - Rechts - Medium RW-UE-BC-LI-L Hand - Links - Large RW-UE-BC-RE-L Hand - Rechts - Large RW-UE-BC-LI-XL Hand - Links - Extra Large RW-UE-BC-RE-XL Hand - Rechts - Extra Large Hand Lengte C-omvang Links Tot 12,5 13,5 - 17 A-omvang 18 - 20 Rechts Tot 12,5 13,5 - 17 18 - 20 Links Tot 13,5 15,5 - 20 20 - 23 Rechts Tot 13,5 15,5 - 20 20 - 23 Links Tot 14,5 17,5 - 23 22 - 24 Rechts Tot 14,5 17,5 - 23 22 - 24 Links Tot 15,5 19 - 26 24 - 26 Rechts Tot 15,5 19 - 26 24 - 26 Informatie bij het aanmeten: Meetpunten op de hand cA Omvang voorhand Meetpunt op de arm cC Omvang pols cC Omvang pols cE Omvang elleboog A-C Lengte vingeraanzet tot pols cG Omvang bovenarm Lengte C-G Lengte van pols tot oksel Voor meer informatie raadpleeg de Solaris ReadyWrap brochure of kijk op www.solarismed.nl Fax dit formulier naar: 0800 0222786 Mail dit formulier naar: [email protected] JUZO klantendienst: Tel: 08000 / 22 27 86
© Copyright 2024 ExpyDoc
