Persbericht, Alphen aan den Rijn 23 maart 2015

Aanvraagformulier voor een
onderzoek nucleaire geneeskunde
en moleculaire beeldvorming
NUCLEAIRE GENEESKUNDE
IDENTIFICATIE VAN DE PATIENT (OF VIGNET)
Naam + voorna(a)m(en)
Adres
Geboortedatum
Dienst + Kamer
Geslacht ☐ M ☐ V
RELEVANTE KLINISCHE INLICHTINGEN EN DIAGNOSTISCHE VRAAGSTELLING
VORIGE RELEVANTE ONDERZOEK(EN) IN VERBAND MET DE DIAGNOSTISCHE VRAAGSTELLING
☐ CT
☐ NMR
☐ RX/Echo
☐ Labo
☐ Andere
☐ Nucleaire
ONDERZOEK(EN)
LONGEN
☐ Longventilatie/-perfusie scintigrafie met SPECT/CT(7)
☐ Longkwantificatie
SCHILDKLIER(1)
☐ Schildklierscintigrafie en captatieberekening met SPECT/CT(7)
☐ Mibi-schildklierscintigrafie (koude noduli)
☐ Bijschildklierscintigrafie met SPECT/CT(7)
SKELET
☐ 3-fasen botscintigrafie met SPECT/CT(7)
☐ Botscintigrafie-total body
met SPECT/CT(7)
regio……………….
MAAG-DARM
☐ Maagevacuatiescintigrafie(3) ☐ vast
☐ vloeibaar
☐ Speekselklierscintigrafie
☐ Gastro-oesofagale reflux(3)
☐ Opsporen van divertikel van Meckel met SPECT/CT(7)
☐ Opsporen gastro-intestinaal bloedverlies met SPECT/CT(7)
☐ Galwegenscintigrafie(3)
ONCOLOGIE
☐ Sentinel node lymfescintigrafie met SPECT/CT(7)
☐ Octreotidescintigrafie met SPECT/CT(4),(7)
☐ Galliumscintigrafie met SPECT/CT(7)
☐ Bijniermergscan: MIBG met SPECT/CT(7)
☐ Vasculair-HSA(2)
☐ Infectie-leucocyten met SPECT/CT(2),(7)
☐ Arthritis-colloïd(2)
HART
☐ Myocardperfusiescintigrafie(3)
☐ rust
☐ na Persantine
☐ na inspanning (fietsproef)
☐ Isotopische ventriculografie met bepaling van ejectiefractie
☐ MIBG-scinti met SPECT/CT(7)
NIEREN
☐ Functiescintigrafie met DMSA
☐ Renogram(5) (MAG-3)
☐ met Lasix
☐ Vesico-ureterale refluxscintigrafie
HERSENEN
☐ Corticale perfusie
☐ DaTSCAN(4)
☐ Cisternoventriculografie
☐ Hersentumorscintigrafie-MIBI
VARIA
☐ Leucocytenscintigrafie met SPECT/CT(7)
☐ Fleboscintigrafie
☐ Lymfoscintigrafie(lidmaat)……...…
PET- SCAN(6) Samenwerking met PET Centrum Brussel Halle (Kliniek St-Jan Brussel)
☐ FDG-PET total body
☐ FET-PET (hersentumoren)
☐ na Captopril
Afspraak
STEMPEL VOORSCHRIJVER*
datum: …………
THERAPIE
☐ Jodium-131-therapie
☐ Sm-153 EDTMP
dosis …………….
(6) specifiek aanvraagformulier gebruiken
(2) uitdrukkelijk na botscintigrafie
(7)
(4) attest noodzakelijk
…………
** met vermelding naam, voornaam, adres, telnr & RIZIVnr
(1) geen ioodcontaminatie (6 weken)
(3) nuchter
uur:
indien geen diagnostische CT gewenst,
vermelding CT doorstrepen
Gelieve 15
minuten voor uw
afspraak op de
dienst aanwezig te
zijn.
Datum / Handtekening
Kopie voor dr.
(5) 1 liter water drinken voor aanvang onderzoek
Om administratieve redenen, gelieve het aanvraagformulier correct en bij voorkeur zo volledig mogelijk in te vullen.
Gelieve bij mogelijke ZWANGERSCHAP vooraf te verwittigen.
code SAP2/404
versie 01/12/2014

Download Report