Is 25mg Of Clomid Effective

Bijnierlesies
Banafsche Mearadji, radioloog
Gabor Linthorst, internist
Oncologiedagen verpleegkundigen
November 2014
Leerdoelen

Kennis over de oorzaken van bijnierlaesies.

De differentiaal diagnostische overwegingen van
bijnierlaesies kennen.

Weten welke vervolgstappen te nemen.
Normale anatomie bijnier
Omgekeerde V,Y
of T
Toevalsbevinding “Incidentaloom”
 4-7% bijnierlaesies in algemene populatie
 Toenemend met de leeftijd
 Ca 75% is een adenoom
 De kans dat een bijnier incidentaloom een
maligniteit betreft (primair danwel metastase) is
< 5%!
Terzolo M et al Eur. J Endocrinol 2011, Song TH et al AJR 2008
Vraag

U heeft een patiënt met een maligniteit.

Er is een bijnierlaesie

De kans dat deze laesie een metastase is,


Is > 50% (handen omhoog)
Is < 50 % (handen omlaag)
Maligniteit met bijnierlaesie

25% bijnierlaesies: metastase


Long (35%), melanoom, nier, mamma en GI
75% bijnierlaesies: benigne!
Grootte bijnierlaesies
 Adenomen: meestal <2 cm
 Maligne lesies: meestal groot
 92% van bijnierschorscarinomen > 6 cm
Casus 1
U ziet een 47 jarige man die een bekken# heeft
opgelopen na een verkeersongeval.
Casus 1: Laesie in bijnier links
CT bij trauma opvang: 2 dec 2013
Laesie linker bijnier: ca 2 cm
Casus 1: Wat zou u doen?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Niets, waarschijnlijk goedaardig (want niet groot).
Ehhh, aanvullende anamnese/lichamelijk
onderzoek?
Endocrinologisch laboratorium onderzoek naar
hormoon uitscheiding.
Punctie.
CT bijnier op korte termijn
Controle CT bijnier over 6 maanden
Belangrijkste gegeven blijft anamnese / LO
U besluit eerst aanvullende informatie op te vragen en
lichamelijk onderzoek te verrichten.
Welk onderzoek heeft uw specifieke aandacht?
A.
B.
C.
D.
E.
Gewichts-toename
Ontwikkelen van centrale adipositas
Aanvalsgewijze klachten
Bloeddruk
Hypokaliemie
Casus 1: VG


2008 Myocardinfarct waarvoor dotter
2013: HET (auto vs paal) met multipele fracturen
MEDICATIE
 Ascal 100mg, Metoprolol ret 50mg, Perindopril 2mg,
Simvastatine 40mg, (Movicolon, Oxycodon 5 mg 2dd
(afbouw).)
Casus 1: Controle CT na 6 maanden
CT bij trauma opvang: 2 dec 2013
Blanco CT bovenbuik: 30 juni 2014
-5
HU
Vetrijk bijnieradenoom
Densiteit <10 HU op blanco CT
Lage HU waarde
door intracellulair
vet in adenoom
Korobkin et al AJR 1996;166:531-536
Bijnierlaesie > 10 HU op blanco CT
Blanco
30 HU
60 sec na iv contrast
108 HU
Washout: 76%
15 min na iv contrast
49 HU
Washout
Washout: > 60% adenoom
Washout: < 60% non-adenoom
Caoili EM et al; Radiology 2002; 222:629-633
Combinatie van HU<10 op blanco CT en washout
>60
In 96% kan het juiste onderscheid gemaakt worden
tussen adenoom en non-adenoom met behulp van CT
bijnier.
Caoili EM et al; Radiology 2002; 222:629-633
Ander voorbeeld
Longtumor met
lesie in de
bijnieralaise,
afvallen, et
verleden
HU 20
Densiteit op CT
na iv contrast:
20 HU
NSCLC stadium T2NxMx
Blanco CT
Densiteit van 9 HU, dus vetrijk
bijnieradenoom
Conclusie aan de hand van casus 1

Anamnese en LO belangrijk bij evaluatie van
bijnieradenoom.

CT karakteristieken helpen bij de differentiatie:



Initiële grootte
HU waarde (<10) op blanco CT bijnieren
Washout na contrast.
Casus 2



50 jarige vrouw
Bekend met diverticulose
Toenemende buikpijn in episodes, waarvoor echo
Echografie
Laesie in rechter bijnier
Verder geen
bijzonderheden
Wat zou u doen?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Niets, waarschijnlijk goedaardig (want
toevalsbevinding).
Ehhh, aanvullende anamnese/lichamelijk
onderzoek?
Endocrinologisch laboratorium onderzoek naar
hormoon uitscheiding.
Punctie.
Blanco CT bijnier met washout
Controle echo bijnier over 6 maanden
Casus 2 - vervolg
Anamnese: Patiënte heeft sinds 2 jaar last van hypertensie,
hartkloppingen, tremoren en zweten. Daarbij heeft zij
regelmatig hoofdpijnaanvallen geduid als migraine.
Anamnestisch is haar gewicht 6 kg toegenomen in 3 maanden
met een toegenomen buikomvang.
Er is geen sprake van koorts of nachtzweten.
Lichamelijk onderzoek: Niet zieke vrouw.
Bloeddruk 120/80 mmHg (liggend en staand). Pols 64/min.
Hart/longen/mammae: geen afwijkingen. Abdomen: normale
peristaltiek, wisselende tympanie. Geen drukpijn. Geen
abnormale weerstanden. Lever en milt niet vergroot. Rectaal en
vaginaal toucher: niet afwijkend. In hals, oksels en liezen geen
lymfklieren.
Wat zou u doen?
A.
B.
C.
D.
E.
Niets, waarschijnlijk goedaardig (want
toevalsbevinding).
Endocrinologisch laboratorium onderzoek naar
hormoon uitscheiding.
Punctie.
Blanco CT bijnier met washout
Controle echo bijnier over 6 maanden
CT bijnier (casus 2)
Blanco
30 HU
60 sec na iv contrast
108 HU
Absolute wash-out: 76%
15 min na iv contrast
49 HU
Hormonaal actief adenoom (casus 2)?
Excretie van catecholamines:
Adrenaline / noradrenaline (tegenwoordig metanefrinen en normetanefrines)
Overproduktie van cortisol:
Meten van waarde op dag 1, inname van dexamethason op avond dag 1
Meten van waarde op ochtend dag 2 (moet laag zijn).
Overproduktie van aldosteron:
Verhouding tussen aldosteron en plasma renine activiteit.
Wat zou u nu doen?
A.
B.
C.
Niets, waarschijnlijk goedaardig (want
toevalsbevinding).
Punctie.
Controle echo bijnier over 6 maanden
CT geleide punctie (casus 2)
Risico’s biopsie:
-pneumothorax
-bloeding
PA:
adenoom
CT na 1 jaar
Ongewijzigde grootte van bijnierlesie rechts
Eindconclusie aan de hand van casus 2

Niet endocrien actief PA bewezen bijnieradenoom.

In 2013 controle CT: geen groei.
Casus 3



55 jarige man
Doet mee aan research: MRI colonografie
Geen klachten
Toevalsbevinding (casus 3)
MRI bijnier chemical shift
T1 infase
Signaalverlies in T1 uitfase: Vetrijk
adenoom
T1 uitfase
Ander voorbeeld
T1 infase
T1 uitfase
CT Bijnier of MRI ?
CT Blanco evt gevolgd door contrast
MRI Chemical Shift
- Contrastallergie
- Stralingsbeperking
- Als er toch al een MRI gedaan wordt
Eindconclusie nav casus 3

Blanco CT evt gevolgd door contrast is eerste keus.

MRI is een alternatief.
Casus 4
Een 65 jarige man is recent gediagnostiseerd met een
oesofaguscarcinoom.
CT thorax-abdomen ivm stageringsonderzoek.
CT thorax-abdomen (casus 4)
-Tumor in oesofagus
-Laesie in linker bijnier
CT bijnier (casus 4)
26
HU
60
HU
Absolute wash-out:
18%
53
HU
Wat zou u doen?
A.
B.
C.
Palliatief beleid afspreken
Punctie !
Anders
Multi disciplinair overleg:
In opzet curatieve behandeling:
Resectie na neo-adjuvante chemoradiotherapie
PET/CT na chemoradiatie (casus 4)
PA:
bijniermetastase
Voor
CRT
Na CRT
2,5 mnd later
Leermoment casus 4
Bij een maligniteit en een verdachte afwijking op CT
bijnieren, verricht een punctie.
Casus 5


57 jarige man
In mei 2012: Adenocarcinoom linker onderkwab
(pT2aN0M0).
CT mei 2012 (casus 5)
Onscherpe massa LOK:
sterke verdenking maligniteit
Bijnier rechts: normaal
Bijnier links: licht verdikt
PET/CT mei 2012 (casus 5)
Voor maligniteit verdacht
laesie in linker onderkwab
Bijnieren: geen verhoogde
FDG opname, niet verdacht
Casus 5 – twee jaar later
2 jaar later…
 Anamnese mei 2014: Malaise, bovenbuiksklachten,
gering gewichtsverlies.
 Controle CT thorax-bovenbuik (mei 2014)
CT en PET/CT 2 jaar later (casus 5)
Nieuwe lesie in rechter
bijnier, sterk FDG
positief:
Solitaire
bijniermetastase.
Beleid: Resectie
PET/CT - achtergrond
FDG opname < lever: benigne
FDG opname >> lever: maligne
FDG opname > lever: inconclusief
Acad Radiol 2007;14:468-475; EM Caoilli et al.
Eindconclusie nav casus 5

Een sterk PET positieve bijnierlaesie is waarschijnlijk
maligne.
Beleid bijnierlesies “incidentaloom” op CT
Bijnierlesie ≥ 4 cm
Resectie overwegen
Bij maligniteit in VG:
-Biopsie
-PET/CT
Journal of the American College of Radiology; volume 7, issue 10, Pages 754–773, October 2010
Beleid bijnierlesies “Incidentaloom” op CT
1-4 cm
Geen maligniteit in VG
Bij benigne aspect:
(endocrinologisch onderzoek)
Follow-up CT na 1 jaar
Journal of the American College of Radiology; volume 7, issue 10, Pages 754–773, October 2010
Beleid bijnierlesies
“incidentaloom” op CT
1-4 cm
Maligniteit in VG
CT bijnier
PET/CT
HU ≤ 10
Washout ≥ 60%
Washout <60%
FDG negatief
Benigne
Biopsie
Benigne
Journal of the American College of Radiology; volume 7, issue 10, Pages 754–773, October 2010
FDG positief
Biopsie /
CT bijnier
Casus 6



48 jarige vrouw
Op SEH ivm acute pijn: echo en CT abdomen.
Diagnose: pyelonefitis.
Op beeldvorming: afwijking rechter bijnier.
Echo + CT buik op SEH
Laesie in rechter bijnier van maximaal 4,5 cm.
MRI bijnieren – casus 6
T2
T2
blanco
na iv contrast
Casus 6: Wat zou u doen?
A.
B.
C.
D.
E.
Niets, waarschijnlijk goedaardig (want niet groot).
Ehhh, aanvullende anamnese/lichamelijk
onderzoek?
Endocrinologisch laboratorium onderzoek naar
hormoon uitscheiding.
Punctie.
Controle CT bijnier over 6 maanden
Stelling: Biopsie van een feochromocytoom is
gevaarlijk


Eens
Oneens
Stelling: Biopsie van een feochromocytoom is
gevaarlijk

Eens, hypertensieve crise !!
Casus 6

Anamnese: Geen aanknopingspunten Cushing
syndroom, feochromocytoom of virilisatie.
Conclusie

Feochromocytoom, zonder klinische uitingen van
catecholamine excess.

Resectie: Feochromocytoom.
Conclusie bij casus 6

Een feochromocytoom is een in potentie dodelijke
aandoening (vooral wanneer niet onderkend).

Manipulatie aan afwijking (punctie, OK) kan
levensbedreigende catecholamine excretie geven
(hypertensieve crise).

Onderzoeken middels (nor)metanefrine in plasma en
urine (hoge sensitiviteit en specificiteit).
Samenvatting

Het merendeel van bijnierlesies is benigne, ook bij
patiënten met een maligniteit.

De volgende zaken zijn belangrijk voor de
management van bijnierlesies:



Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn belangrijk.
De grootte van de bijnierlesie.
De aanwezigheid van een maligniteit elders.

Download Report