Titel presentatie

Wat is de (differentiaal) diagnose
Ernani de Boer / huisarts en docent /
Masteropleiding Physician Assistant Hogeschool Utrecht
Casus I Vrouw van 78 jaar
•
•
•
•
•
Atriumfibrilleren
Astma / COPD
Forse artrose in nek en rug
Milde nierinsufficiëntie (eGFR: 48 ml/min/1,73m2)
Jicht
Medicatie
• Sotalol, 2 x 80 mg
• Enalapril, 2 x 10 mg
• Amlodipine, 1 x 5 mg
• Furosemide, 1 x 20 mg
• Simvastatine, 1 x 20 mg
• Acenocoumarol, volgens schema van trombose dienst
• Nabumeton, 2 x 500 mg
• Fentanyl transdermaal, 50 g/uur
• Esomeprazol, 1 x 40 mg
23-11-2014
PA INVEST 2014, Amsterdam, October 30 November 1 2014
2
Klachten
• Toenemend moe bij geringe inspanning
• Hoesten
• Pijn midthoracaal en schouders
23-11-2014
PA INVEST 2014, Amsterdam, October 30 November 1 2014
3
DDD… differentiaal diagnostisch denken
• Waar denk je aan?
Dyspnoe
d’effort en
hoesten
PA INVEST 2014, Amsterdam, October 30 November 1 2014
Lichamelijk onderzoek
• Matig zieke vrouw
• Iets brommende rhonchi links, basaal licht
crepiteren
• 140/82 mmHg, 68 bpm, nl cortonen reg en eq
• Enkeloedeem en bij grote teen links: subtiele
roodheid
23-11-2014
PA INVEST 2014, Amsterdam, October 30 November 1 2014
5
Aanvullend onderzoek
• Hb: 6,9 mmol/l ()
• MCV: 105 fl ()
• Creatinine: 118 mol/l ()
– eGFR: 39 ml/min/1,73m2 ()
• Leukocyten: 12,3 X 109 ()
• Urinezuur: 0,69 mmol/l ()
• BSE: 57 mm/uur ()
• NT-pro-BNP: 638 ()
23-11-2014
PA INVEST 2014, Amsterdam, October 30 November 1 2014
6
ECG
• Sinusritme… met enkele PVC’s (premature
ventriculaire contracties)
PA INVEST 2014, Amsterdam, October 30 November 1 2014
Beloop
• Antibiotica kuur ivm luchtweginfectie
• Cardioloog: stop amlodipine ivm oedeem
• Reumatoloog: start colchicine
• Verhogen furosemide  verminderde
enkeloedeem en nachtelijke benauwdheid,
3 kg lichter
• Vit B12 suppletie
PA INVEST 2014, Amsterdam, October 30 November 1 2014
Casus II Man 49 jaar
• Duizeligheid
• Trekkend gevoel aan linkerkant gelaat
• Moeite met articuleren
• Klachten sinds paar dagen, aanvals gewijs: 15-20 min, daarna
herstel.
• Gewichtsverlies 11 kg in 1,5 jaar (na overlijden moeder ivm
CVA)
• Rookt: ca 50 packyears
PA INVEST 2014, Amsterdam, October 30 November 1 2014
Casus II
VG
• HNP L4-L5
• TKP rechts
• Psychische klachten
Medicatie
• Oxazepam, 1-3 d 10 mg
PA INVEST 2014, Amsterdam, October 30 November 1 2014
DDD…
PA INVEST 2014, Amsterdam, October 30 November 1 2014
Duizeligheid
Lichamelijk onderzoek
• Goed georienteerde magere man, wel iets
langzaam sprekend
• NAG bdz, geen bijgeluiden
• 154/92 mmHg, nl cortonen, reg en eq, geen
souffle
PA INVEST 2014, Amsterdam, October 30 November 1 2014
Neurologisch onderzoek
•
•
•
•
Hersenzenuwen: geen bijzonderheden
Milde voetheffers parese links, kracht verder intakt.
Spierrekkingsreflexen: symm en intakt
Sensibiliteit: onderbeen links laterale zijde wat
verminderd
• Romberg en Barré: ongestoord
• Koorddansersgang: niet gestoord
• VNP en HKP: ongestoord
PA INVEST 2014, Amsterdam, October 30 November 1 2014
Aanvullend onderzoek
• Bloedbeeld: nl
• Lever en nierfunctie: nl
• Na+, K+ nl
• ECG: sinusritme
• CT: geen aanwijzingen voor bloeding
PA INVEST 2014, Amsterdam, October 30 November 1 2014
Aanvullend onderzoek
• EEG: geen afwijkingen
• MRI: geen afwijkingen
PA INVEST 2014, Amsterdam, October 30 November 1 2014
Aantal weken later…
• Duizeligheid blijft in wisselende mate bestaan
• Klachten van het linker oog hierbij; soms wazig zien,
streepjes zien, fotofobie.
• Meer hoofdpijn, slaapt slechter, piekert, maakt zich
zorgen
PA INVEST 2014, Amsterdam, October 30 November 1 2014
Klachten van
het oog
DDD
PA INVEST 2014, Amsterdam, October 30 November 1 2014
Beloop
• Oogarts: moeizame knipperreflex:
hypromellose oogdruppels
• Psycholoog: moeizame copingstrategie
PA INVEST 2014, Amsterdam, October 30 November 1 2014
Aantal weken later…
• Aanval met scheve mondhoek links, valneiging
naar links, rood en tranend linkeroog,
trommelend en suizend geluid linkeroor,
praten wordt onduidelijker
• Retour neuroloog: Bellse parese
– Geen aanwijzingen voor
onderliggend lijden
PA INVEST 2014, Amsterdam, October 30 November 1 2014
Paar weken later…
• Patiënt wil naar KNO-arts ivm trommelend en
suizend geluid in het linker oor.
• Bij otoscopie geen afwijkingen
• CT en MRI worden herhaald: groot
osteolytisch proces: cholesteatoom.
PA INVEST 2014, Amsterdam, October 30 November 1 2014
Leermomenten uit deze casussen?
• Systematiek voor het maken van een DD?
PA INVEST 2014, Amsterdam, October 30 November 1 2014
DDD
•
•
•
•
•
•
•
Fysiologisch
Congenitaal
Degeneratief
Vasculair/ischemisch
Endocrinologisch
Metabole verstoring
Auto-immuun
•
•
•
•
•
•
•
Ontsteking / infectie
Nieuwvorming
Trauma
Intoxicatie
Psychisch
Iatrogeen
….
PA INVEST 2014, Amsterdam, October 30 November 1 2014
Gewichtsverlies
•
•
•
•
•
•
•
Fysiologisch
Congenitaal
Degeneratief
Vasculair/ischemisch
Endocrinologisch
Metabole verstoring
Auto-immuun
•
•
•
•
•
•
•
Ontsteking / infectie
Nieuwvorming
Trauma
Intoxicatie
Psychisch
Iatrogeen
….
PA INVEST 2014, Amsterdam, October 30 November 1 2014
DANK VOOR JULLIE AANDACHT

Download Report