Gegevens student Naam * Q.1 Voornaam Familienaam Geslacht * Q.2 Man Vrouw Geboortedatum * Dag Maand / Q.3 Jaar / Officieel adres (domicilie) * Q.4 Straat Nummer / bus P ostcode Gemeente Contactadres (enkel als dit verschilt van je officieel adres) Straat Nummer / bus P ostcode Gemeente Q.5 Email (persoonlijk) * Q.6 Email (student) * Q.7 GSM nummer * Q.8 Tel. (thuis of reserve) * Q.9 Bankrekeningnummer (IBAN) * Q.10 Talenkennis * Q.11 Geen Nederlands Frans Engels Spaans Basis Gemiddeld Uitstekend Talenkennis, andere Q.12 Ben je al in een ontwikkelingsland geweest? * Q.13 Ja Nee Zo ja, in welk land? In welk kader ben je daar geweest? Wat ben je van plan te doen met je ervaringen na terugkeer? Hoe zal je die ervaringen delen met anderen? (je kan meerdere opties kiezen) * dat heb dat plan ik Pres entatie voor de volgende lichting reis beurs s tudenten Gas tles geven Artikel in de s tudentenkrant of een ander tijds chrift Fonds en werven voor de lokale partner Gaan s preken op een infoavond Een eigen webs ite/blog maken Een fototentoons telling organis eren Q.14 dat vind ik zinvol, dat vind ik zinvol, dat vind ik al nog te maar ik heb hiervoor maar is niets voor ik niet gedaan doen geen tijd mij zinvol In welke mate zijn volgende stellingen van toepassing voor jezelf? * Q.15 1) Helemaal niet van toepassing => 5) Volledig van toepassing 1 2 3 4 5 Ik ga in tegen s tereotype Noord-Z uidbeelden in dagdagelijks e omgang met vrienden, familie, s tudenten Ik geef geld aan een organis atie die zich inzet voor mens en in het Z uiden Ik koop producten van eerlijke handel (fairtrade, Max Havelaar,...) Ik vraag aan mijn ouders of ze iets willen doen voor het Z uiden Ik wil in de toekoms t meewerken als vrijwilliger Ik moedig andere mens en aan om naar het Z uiden te gaan Ik wil werk zoeken in de s ector van ontwikkelings s amenwerking. Ontving je vorig jaar een studiebeurs van de Vlaamse gemeenschap? * Ja Nee Q.16 Gegevens instelling & studie In welke instelling studeer je? * Q.17 Niveau van huidige opleiding * Q.18 Professionele Bachelor Academische Bachelor Master BanaBa ManaMa Naam van de opleiding en je huidig studieprogramma * Q.19 Sector * Q.20 Tracht in de eerste plaats je opdracht te koppelen aan één van de sectoren. Lukt dit niet kan je proberen je opleiding te koppelen aan één van de sectoren. vb: Je studeert verkeerskunde, en je onderzoekt welk effect het verkeer heeft op de lokale ontwikkeling. Selecteer dan Economie > Rurale ontwikkeling in plaats van Infrastructuur, industrie en technologie > Transport en opslag Q.21 Kadert jouw stage/onderzoek in een lopend VLIR-UOSprogramma of in het kader van een project van VVOB? Zo ja, kies dan het juiste programma. (Vraag info aan je Vlaamse promotor) * Nee Ja, Institutionele Universitaire Samenwerking (IUS) Ja, Eigen Initiatieven (EI) Ja, Vlaamse Doctoraats-beurzen (VLADOC) Ja, Zuid Initiatieven (ZI) Ja, Internationale Congressen (INCO) Ja, Congoprogramma (Congo) Ja, Een ander VLIR-UOS programma Ja, VVOB Geef de naam of code van het project. (Vraag info aan je promotor) Projectgegevens Continent van bestemming * Q.22 Afrika Amerika Azië Land van bestemming * Q.23 Regio van bestemming * Q.24 Stad/dorp, streek Titel van de opdracht in het land van bestemming * Q.25 Geef een korte omschrijving van je project (max 5 zinnen) * Q.26 Geef 3 kernwoorden die je project samenvatten * Q.27 woord 1 - woord 2 - woord 3 Vlaamse promotor - naam * Voornaam Q.28 Achternaam Vlaamse promotor - email * Q.29 Lokale promotor - naam * Q.30 Voornaam Achternaam Lokale promotor - email * Q.31 Datum vertrek * Q.32 Dag Maand / Jaar / Datum terugkomst * Dag Maand / Q.33 Jaar / Wat is de naam van de lokale organisatie waarmee je samenwerkt * Q.34 Type lokale organisatie * Q.35 Hoger onderwijsinstelling Onderzoeksinstelling NGO Hospitaal Onderwijs (kleuter/lager/secundair) Overheid Andere (verklaar) Slotbepaling Door op "Finish Survey" te drukken rond je je inschrijving af en ga je akkoord met onderstaande bepalingen: Ik aanvaard dat de instelling voor hoger onderwijs waar ik een reisbeurs aanvraag, of VLIRUOS, mijn naam en e-mail doorgeven aan huidige of toekomstige reisbeursstudenten die geïnteresseerd zijn in dezelfde eindbestemming, om praktische informatie te verschaffen. Ik bevestig dat ik een reisverzekering zal afsluiten die geldig is in het land van bestemming en voor de duur van mijn verblijf. Minimaal dekt deze verzekering annulatie, burgerlijke aansprakelijkheid, ongevallen, ziekte en repatriëring. Ik bevestig dat ik het advies zal opvolgen over reisgeneeskunde en vaccinaties voor mijn bestemming van het Instituut voor Tropische Geneeskunde Antwerpen (www.itg.be) Ik bevestig dat ik het reisadvies zal opvolgen voor mijn bestemming van het ministerie voor Buitenlandse Zaken, Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking (www.diplomatie.be). Ik aanvaard dat noch de instelling voor hoger onderwijs waar ik een reisbeurs aanvraag, noch VLIR-UOS, verantwoordelijk zijn voor eender welke situatie die mezelf of derde partijen schade berokkent, of voor eender welke schade tijdens mijn verblijf in het Zuiden. Ik bevestig dat ik nooit eerder een VLIR-UOS-reisbeurs heb ontvangen en dat het ingediende aanvraagdossier correcte informatie bevat. Ik bevestig dat ik het online reisverslag van VLIR-UOS ten laatste één maand na terugkomst zal indienen. Ik bevestig dat ik de ontvankelijkheidsvoorwaarden voor een VLIR-UOS Reisbeurs ken. Indien ik geselecteerd ben voor een VLIR-UOS Reisbeurs, heb ik enkel recht op de beurs indien mijn effectief verblijf de ontvankelijkheids-voorwaarden niet schenden (vb: kortere periode, ander land van bestemming, niet invullen van het online reisverslag). Ik ga akkoord dat de online registratie en het online reisverslag wordt gelezen door onderstaande personen: *De verantwoordelijken voor het reisbeurzenprogramma aan jouw instelling en jouw associatie zullen je verslag lezen. Die kan eventueel je Vlaamse en/of lokale promotor contacteren om bepaalde aspecten die uit je verslag komen verder te bespreken. *Sommige interessante verslagen worden samengevat en besproken met medewerkers van de internationale diensten van andere onderwijsinstellingen. *Wij (VLIR-UOS) vatten de verslagen samen en trekken hieruit conclusies om het programma te verbeteren. *Je getuigenis kan gebruikt worden om het reisbeurzenprogramma te promoten en/of andere studenten te informeren.