Universitair Sportcentrum Aanvraagformulier sportkaart voor leden van studentensportverenigingen 2014-2015 (€ 150,-) Dit formulier is bestemd voor niet-studenten die lid zijn van studentensportvereniging(en). Met de sportkaart kan alleen worden deelgenomen aan de verenigings activiteiten. De sportkaart voor het jaar 2014-2015 is geldig van 1-9-2014 t/m 31-8-2015 en kun je aanvragen door dit aanvraagformulier volledig in te vullen. Het formulier kun je inleveren bij de balie van het Universitair Sportcentrum of opsturen naar Heyendaalseweg 141, 6525 AJ Nijmegen. 1 Heb je al een sportkaart? mJa, ik ben reeds in het bezit van een sportkaart, nummer: De geldigheid wordt binnen vijf werkdagen na ontvangst van je inschrijving verlengd. mNee, ik heb nog geen sportkaart. De aanvraag wordt binnen vijf werkdagen na ontvangst van je inschrijving verwerkt. Je kunt de sportkaart tegen inlevering van een pasfoto en op vertoon van je identiteitsbewijs bij de balie van het USC ophalen. 2 Persoonlijke gegevens Voorletters Tussenvoegsels Achternaam Roepnaam Geboortedatum Geslacht m m m v Straat en huisnummer Postcode Woonplaats Land Telefoonnummer Mobiel nummer* E-mailadres* IBAN nummer BIC nummer * Door het vermelden van je e-mailadres en mobiel nummer kunnen het Universitair Sportcentrum en de Nijmeegse Studenten Sport Raad je informeren over wijzigingen in het programma, het sportaanbod en evenementen. 3Machtiging Ondergetekende verleent hierbij toestemming aan: – Stg. KU Radboud Universiteit Nijmegen om eenmalig incasso-opdrachten van € 150,te sturen naar zijn/haar bank om een bedrag van zijn/haar rekening af te schrijven voor de sportbijdrage over het jaar 2014-2015 (zie voorwaarden onderaan). – Zijn/haar bank om eenmalig een bedrag van zijn/haar rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stg. KU Radboud Universiteit Nijmegen. Naam incassant: Stg. KU Radboud Universiteit Nijmegen Adres incassant: Heyendaalseweg 141, 6525 AJ Nijmegen Land incassant: Nederland Incassant ID: NL75USC410556290000 Bij medische of functionele beperkingen adviseren wij de medische checklist te doorlopen die je kunt vinden op onze website. Ondergetekende verklaart de algemene voorwaarden, het huishoudelijk reglement en het privacy statement zoals deze zijn vermeld op de website van het USC (www.ru.nl/usc) te hebben gelezen en gaat hiermee akkoord. Datum Handtekening Regeling voorwaarden eenmalige machtiging Een eenmalige machtiging kan alleen plaatsvinden indien je daarvoor zelf toestemming geeft. Als je het niet eens bent met de afschrijving kun je deze niet laten storneren; in voorkomend geval dien je contact op te nemen met de Radboud Universiteit Nijmegen, Universitair Sportcentrum, Heyendaalseweg 141, 6525 AJ Nijmegen. Bij niet kunnen incasseren wordt een rekening gestuurd vermeerderd met administratiekosten. Zie www.ru.nl/usc voor meer informatie
© Copyright 2024 ExpyDoc
