downloaden (pdf, 72 kB)

Digitaal inschrijven gaat sneller.
Ga naar www.ru.nl/usc en kies
voor ‘Sportkaart aanvragen’
An English form is available at the USC
desk or our website. For more information
visit: www.ru.nl/sportscentre
Universitair Sportcentrum
Aanvraagformulier jaarabonnement sportkaart 2014-2015
voor studenten van Nederlandse universiteiten en Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (€ 100,-)
Om gebruik te kunnen maken van de faciliteiten van het Universitair Sportcentrum (USC) dien je in het bezit te zijn van de sportkaart 2014-2015
(geldig van 1-9-2014 t/m 31-8-2015). Vul dit formulier helemaal in om de sportkaart aan te schaffen of om je huidige sportkaart te verlengen.
1 Studeer je of ben je afgestudeerd?
mIk studeer aan:
mIk ben tussen 1-9-2013 en 31-8-2014 afgestudeerd aan:
m Radboud Universiteit Nijmegen m Hogeschool van Arnhem en Nijmegen m Andere Nederlandse WO universiteit, namelijk
(zie voorwaarden achterzijde)
m Radboud Universiteit Nijmegen
m Hogeschool van Arnhem en Nijmegen
2 Heb je al een sportkaart?
mJa, ik ben reeds in het bezit van een sportabonnement of heb een sportabonnement gehad.
RU student: je kunt binnen vijf werkdagen na ontvangst van je aanvraag tot verlenging
S
met je campuskaart sporten, studentnummer:
HAN student/overig: de geldigheid wordt binnen vijf werkdagen na ontvangst van je
inschrijving verlengd, USC pasnummer:
mNee, ik heb nog geen sportkaart.
RU student: je kunt binnen vijf werkdagen na ontvangst van je inschrijving met je campuskaart sporten.
HAN student/overig: je kunt de sportkaart binnen vijf werkdagen na ontvangst van je inschrijving ophalen bij
de balie van het USC (neem een pasfoto en identiteitsbewijs mee).
3 Persoonlijke gegevens
Opleiding
Studentnummer
Voorletters
Tussenvoegsels
Achternaam
Roepnaam
Geboortedatum
Geslacht m m m v
Postcode
Woonplaats
Land
Telefoonnummer
Mobiel nummer*
E-mailadres* Straat en huisnummer
IBAN nummer BIC nummer * Door het vermelden van je e-mailadres en mobiel nummer kunnen het Universitair Sportcentrum en de Nijmeegse Studenten Sport Raad je informeren over
wijzigingen in het programma, het sportaanbod en evenementen.
4Betaling
Machtiging
mOndergetekende verleent hierbij toestemming aan:
–Stg. KU Radboud Universiteit Nijmegen om eenmalig incasso-opdrachten van € 100,te sturen naar zijn/haar bank om een bedrag van zijn/haar rekening af te schrijven
voor de sportbijdrage over het jaar 2014-2015 (zie voorwaarden achterzijde).
–Zijn/haar bank om eenmalig een bedrag van zijn/haar rekening af te schrijven
overeenkomstig de opdracht van Stg. KU Radboud Universiteit Nijmegen.
Naam incassant: Stg. KU Radboud Universiteit Nijmegen
Adres incassant: Heyendaalseweg 141, 6525 AJ Nijmegen
Land incassant: Nederland
Incassant ID: NL75USC410556290000
Contante betaling/pin
mIk betaal € 100,- contant aan de balie van het Universitair Sportcentrum.
Bij medische of functionele beperkingen adviseren wij de medische checklist te doorlopen die je kunt vinden op onze website.
Ondergetekende verklaart de algemene voorwaarden, het huishoudelijk reglement en het privacy statement zoals deze zijn vermeld op de website
van het USC (www.ru.nl/usc) te hebben gelezen en gaat hiermee akkoord.
Datum
Handtekening
Voorwaarden studenten van andere Nederlandse universiteiten
Studenten van andere Nederlandse universiteiten kunnen de sportkaart aanvragen door:
1 Het aanvraagformulier in te vullen.
2Een kopie van het inschrijvingsbewijs of kopie van een geldige collegekaart van de onderwijsinstelling toe
te voegen. Alleen collegekaarten met jaaraanduiding worden geaccepteerd.
3WO-studenten van elders die tijdelijk (minder dan drie maanden) in Nijmegen studeren en die een sportkaart
hebben bij een ander universitair sportcentrum hoeven niet te betalen voor de tijdelijke sportkaart. Zij dienen
een kopie van de inschrijvingsbewijzen van beide universiteiten, alsmede een kopie van de sportkaart van het
andere sportcentrum toe te voegen aan het aanvraagformulier.
Regeling voorwaarden eenmalige machtiging
Een eenmalige machtiging kan alleen plaatsvinden indien je daarvoor zelf toestemming geeft. Als je het niet
eens bent met de afschrijving kun je deze niet laten storneren; in voorkomend geval dien je contact op te nemen
met de Radboud Universiteit Nijmegen, Universitair Sportcentrum, Heyendaalseweg 141, 6525 AJ Nijmegen.
Bij niet kunnen incasseren wordt een rekening gestuurd vermeerderd met administratiekosten.
Formulier terugsturen
Het formulier kun je inleveren bij de balie van het Universitair Sportcentrum of opsturen naar USC,
Heyendaalseweg 141, 6525 AJ Nijmegen. Bij inzending voor 11 augustus, kan het USC garanderen dat je per
24 augustus vanaf 22.00 uur kunt inschrijven voor cursussen.
Rabobank kortingsregeling
Studenten van de Radboud Universiteit Nijmegen en de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen die een
sportkaart kopen én een nieuwe studentenrekening openen bij Rabobank Rijk van Nijmegen ontvangen
eenmalig € 15,- retour. Met deze actie van de hoofdsponsor van het Universitair Sportcentrum kun je
voordelig een heel jaar lang gebruikmaken van de unieke mogelijkheden van het sportcentrum.
Zie www.ru.nl/usc en www.rabobank.nl/rijkvannijmegen voor de voorwaarden.
Zie www.ru.nl/usc voor meer informatie

Download Report