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屈曲試験依頼書
依頼先：パナソニック株式会社解析センター
所属部課：ＥＭＣ・安全サポートグループ
担当：
依頼日：平成
年
月
日
希望納期：平成
年
月
日
御依頼元
事業所及び所属部課
御担当様（ﾌﾙﾈｰﾑ）
e-ｍａｉｌ
御住所
〒
TEL
TEL：
試験規格：
サンプル名：
試験条件
試
験
サ
ン
プ
ル
が
使
用
さ
れ
る
商
品
試験部位：
器具側／
屈曲回数：
／
器具、プラグ両側
限界値（断線まで）
／
指定回数
屈曲角度：
４５°
／
その他
°
屈曲速度：
４０回／分
６０回／分
その他
回／分
おもり質量：
５００ｇ
１０００ｇ
／
／
プラグ側
６０°
／
②
①
その他
回
ｇ
③
④
商品名
メーカ
品番
定格電圧／定格電流
Ｖ／
Ａ
Ｖ／
Ａ
Ｖ／
Ａ
Ｖ／
Ａ
消費電力
メーカ
試
験
サ
ン
プ
ル
材質
厚さ／色
個
個数
定格電圧／定格電流
Ｖ／
定格周波数
添付資料（有・無）
Ａ
個
Ｖ／
Ｈｚ
料金お見積書（要・不要）
Ａ
個
Ｖ／
Ｈｚ
Ａ
Ｈｚ
個
Ｖ／
Ａ
Ｈｚ
試験後サンプルの返却（要・不要）
備考（試験目的、関連商品、ご要望等）
※成績書は弊社の書式にのっとり適正な形で作成させていただきます

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