トラッキング試験依頼書 依頼先：パナソニック株式会社 解析センター 所属部課：ＥＭＣ・安全サポートグループ 依頼日：平成 年 月 日 担 当：亘 希望納期：平成 年 月 日 御 依 頼 元 社名及び所属部課 御住所 〒 御担当者様氏名（ﾌﾙﾈｰﾑ） e-ｍａｉｌ TEL＆FAX TEL： FAX： JWDS0028 （日本配線器具工業会規格） 試験規格 試験レベル □レベルⅠ（200滴） □ 新商品 背景 □レベルⅡ（80滴） □ 既製品 □ その他( ) ＊該当する項目にチェックお願いします ＊1 試験成績書 要（通常版） ＊2 要（簡易版） 不要 「不要」の場合、試験結果及び判定結果は電子メールにて報告させていただきます。 *1：試験前後の写真付き（サンプル一種類につき\15,000） *2：写真無し（サンプル一種類につき\8,000） ① 試 験 ＊＊＊＊＊ 商品名称 サ ン プ 使用環境 □ 水気場所 □ 一般場所 ル が 定格電圧／定格電流 Ｖ ／ Ａ 使 用 6ヶ月に1回以上コンセントから抜く □ さ 抜き差し有無（プラグの場合） □ 差し込み放し れ ＊＊＊＊＊＊ る メーカ 商 ＊＊＊＊＊＊ 品 品番 ＊＊＊＊＊＊ 材質 定格電圧／定格電流 試 験 サ ン プ ル 個数 ② Ｖ ／ 5個 Ａ ＊ サンプル名称 ＊＊＊＊＊＊ メーカ ＊＊＊＊＊＊ 品番 ＊＊＊＊＊＊ ＊合格判定には5個必要です。N数不足の場合、判定致しませんのでご了承ください。 添付資料（有・無） 試験後サンプルの返却（要・不要） 備考（ご要望等） ※成績書は弊社の書式にのっとり適正な形で作成させていただきます ③
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