SSC Guidelines 2012

Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Severe
Sepsis and Septic Shock, 2012
岩村あさみ
U. Stress ulcer prophylaxis
ストレス潰瘍予防
V. Nutrition
栄養
W. Setting goals of care
治療の目標の設定
U. Stress ulcer prophylaxis
1.We recommend that stress ulcer prophylaxis using H2 blocker or
proton pump inhibitor be given to patients with severe sepsis/septic
shock who have bleeding risk factors (grade 1B).
2.When stress ulcer prophylaxis is used, we suggest the use of
proton pump inhibitors rather than H2 receptor antagonists (H2RA)
(grade 2C).
3.We suggest that patients without risk factors should not receive
prophylaxis (grade 2B).
U. Stress ulcer prophylaxis
1.We recommend that stress ulcer prophylaxis using H2 blocker or
proton pump inhibitor be given to patients with severe sepsis/septic
shock who have bleeding risk factors (grade 1B).
U. Stress ulcer prophylaxis
1.We recommend that stress ulcer prophylaxis using H2 blocker or
proton pump inhibitor be given to patients with severe sepsis/septic
shock who have bleeding risk factors (grade 1B).
1．重症敗血症、敗血症性ショックの患者で出血のリスク
のある患者ではストレス潰瘍予防のために、H2ブロッカー
やプロトンポンプ阻害薬を投与する（1B）
N Engl J Med. 1994 Feb 10;330(6):377-81.
N Engl J Med. 1994 Feb 10;330(6):377-81.
48 時間以上の人工呼吸管理、凝固能障害の2つが消化
管出血の最大のリスクファクターである。
U. Stress ulcer prophylaxis
2.When stress ulcer prophylaxis is used, we suggest the use of
proton pump inhibitors rather than H2 receptor antagonists (H2RA)
(grade 2C).
U. Stress ulcer prophylaxis
2.When stress ulcer prophylaxis is used, we suggest the use of
proton pump inhibitors rather than H2 receptor antagonists (H2RA)
(grade 2C).
2．ストレス潰瘍予防薬を投与する際は、H2ブロッカーより
プロトンポンプ阻害薬がよい（2C）
Crit Care Med. 2013 Mar;41(3):693-705.
重症患者の臨床的に重要な上部消化管出血に対して、
PPIはH2受容体拮抗薬より効果的であった。
Crit Care Med. 2013 Mar;41(3):693-705.
同様に顕著な上部消化管出血にも効果的であった。
U. Stress ulcer prophylaxis
3.We suggest that patients without risk factors should not receive
prophylaxis (grade 2B).
U. Stress ulcer prophylaxis
3.We suggest that patients without risk factors should not receive
prophylaxis (grade 2B).
3．リスクファクターのない患者では予防投与は行わない
（2B）
H2RA投与群で有意に消化管出血の頻度が低く、制酸
薬の予防効果が認められた。
経管栄養を行われた患者ではH2RAの投与により肺炎
のリスクが上昇していた。
Crit Care. 2012 Oct 29;16(5):322.
PPIは感染症発生リスクファクターである。
肺炎再発やC. difficile関連下痢症の重要なリスクファク
ターである。
Frontiers in Gasteroenterology 2009; 14: 263-70
院内肺炎の発生は両群間に差はなかったまた，ICU
死亡または28日死亡についても同様であった。
Crit Care Med. 2013 Mar;41(3):693-705.
U. Stress ulcer prophylaxis
1．重症敗血症、敗血症性ショックの患者で出血のリスクの
ある患者ではストレス潰瘍予防のために、H2ブロッカーや
プロトンポンプ阻害薬を投与する（1B）
2．ストレス潰瘍予防薬を投与する際は、H2ブロッカーより
プロトンポンプ阻害薬がよい（2C）
3．リスクファクターのない患者では予防投与は行わない（
2B）
SSCG2008との相違点
・H2ブロッカー投与を１A
PPI投与を１B
→H2ブロッカーまたはPPI投与を１B
・PPI＞H2ブロッカーを２C として追加
・リスクファクターのない患者には予防を行うべきではないを２B
として追加
※日本版ガイドラインでは記載なし
V. Nutrition
1.We suggest administering oral or enteral (if necessary) feedings, as tolerated,
rather than either complete fasting or provision of only intravenous glucose
within the first 48 h after a diagnosis of severe sepsis/septic shock (grade 2C).
2.We suggest avoiding mandatory full caloric feeding in the first week, but rather
suggest low dose feeding (e.g., up to 500 kcal per day), advancing only as
tolerated (grade 2B).
3.We suggest using intravenous glucose and enteral nutrition rather than TPN
alone or parenteral nutrition in conjunction with enteral feeding in the first 7 days
after a diagnosis of severe sepsis/septic shock (grade 2B).
4.We suggest using nutrition with no specific immunomodulating
supplementation in patients with severe sepsis (grade 2C).
V. Nutrition
1.We suggest administering oral or enteral (if necessary) feedings, as
tolerated, rather than either complete fasting or provision of only
intravenous glucose within the first 48 h after a diagnosis of severe
sepsis/septic shock (grade 2C).
V. Nutrition
1.We suggest administering oral or enteral (if necessary) feedings, as
tolerated, rather than either complete fasting or provision of only
intravenous glucose within the first 48 h after a diagnosis of severe
sepsis/septic shock (grade 2C).
1．重症敗血症・敗血症性ショックの診断後最初の48時間
以内に、完全絶食またはグルコースの静脈内投与のみよ
りは、可能な限り経口もしくは経腸栄養（必要であれば）を
行うことが望ましい（2C）
早期経腸栄養の利点
・感染性合併症の発生率の低下
・人工呼吸器管理期間の短縮
・ICU滞在期間の減少
・病院滞在期間の減少
Clit Nutr 23: 527-532, 2004.
Clit Care Med 36: 1469-1474, 2008.
Crit Care Med 29: 2264-2270, 2001.
JPEN J Parenter Enteral Nutr 27: 2018-2027, 2009.
Intensive Care Med 35, 2018-2027, 2009
V. Nutrition
2.We suggest avoiding mandatory full caloric feeding in the first
week, but rather suggest low dose feeding (e.g., up to 500 kcal per
day), advancing only as tolerated (grade 2B).
V. Nutrition
2.We suggest avoiding mandatory full caloric feeding in the first
week, but rather suggest low dose feeding (e.g., up to 500 kcal per
day), advancing only as tolerated (grade 2B).
2．最初の1週間は必要なカロリーの全量の投与は行わず
、少量から投与し（上限500kcal/day）、耐えられる場合の
み増量することが望ましい（2B）
・死亡率や臨床的なアウトカムに差はみられなかった。
JAMA 137: 795-803, 2012
・早期に必要なカロリーの全量を投与した群で、胃残渣
の増加などの消化管合併症が有意に多く、また、感染
性合併症の発生率を上昇させた。
JPEN J Parenter Enteral Nutr 26: 174-181, 2002.
V. Nutrition
3.We suggest using intravenous glucose and enteral nutrition rather
than TPN alone or parenteral nutrition in conjunction with enteral
feeding in the first 7 days after a diagnosis of severe sepsis/septic
shock (grade 2B).
V. Nutrition
3.We suggest using intravenous glucose and enteral nutrition rather
than TPN alone or parenteral nutrition in conjunction with enteral
feeding in the first 7 days after a diagnosis of severe sepsis/septic
shock (grade 2B).
3．診断後最初の7日間は完全静脈栄養単独もしくは経腸
栄養に静脈栄養を（補足的に）追加するよりは、静脈への（
少量の）グルコース投与と経腸栄養を行うことが望ましい（
2B）
通常治療群 VS 早期経静脈栄養群
・60日死亡率は有意差なし。
・人工呼吸管理期間は半日ほど早期群で短かった。
・筋肉喪失スコアやQOLスコアは早期群で有意に良かった。
・ICU滞在期間は早期群で短い傾向あるも、病院滞在期間
に差はなかった。
JAMA 309: 2130-2138, 2013.
V. Nutrition
4.We suggest using nutrition with no specific immunomodulating
supplementation in patients with severe sepsis (grade 2C).
V. Nutrition
4.We suggest using nutrition with no specific immunomodulating
supplementation in patients with severe sepsis (grade 2C).
4．重症敗血症患者には、特定の免疫調整作用のある
補足的物質が入っていない栄養剤を用いることが望ま
しい（2C）
V. Nutrition
1．重症敗血症・敗血症性ショックの診断後最初の48時間以内に、
完全絶食またはグルコースの静脈内投与のみよりは、可能な限り
経口もしくは経腸栄養（必要であれば）を行うことが望ましい（2C）
2．最初の1週間は必要なカロリーの全量の投与は行わず、少量か
ら投与し（上限500kcal/day）、耐えられる場合のみ増量することが望
ましい（2B）
3．診断後最初の7日間は完全静脈栄養単独もしくは経腸栄養に静
脈栄養を（補足的に）追加するよりは、静脈への（少量の）グルコー
ス投与と経腸栄養を行うことが望ましい（2B）
4．重症敗血症患者には、特定の免疫調整作用のある補足的物
質が入っていない栄養剤を用いることが望ましい（2C）
W. Setting goals of care
1.We recommend that goals of care and prognosis be discussed with
patients and families (grade 1B).
2.We recommend that the goals of care be incorporated into
treatment and end-of-life care planning, utilizing palliative care
principles where appropriate (grade 1B).
3.We suggest that goals of care be addressed as early as feasible,
but no later than within 72 h of ICU admission (grade 2C).
W. Setting goals of care
1.We recommend that goals of care and prognosis be discussed with
patients and families (grade 1B).
W. Setting goals of care
1.We recommend that goals of care and prognosis be discussed with
patients and families (grade 1B).
1．治療方針と予後について目標は患者と家族と話し合う（
1B）
W. Setting goals of care
2.We recommend that the goals of care be incorporated into
treatment and end-of-life care planning, utilizing palliative care
principles where appropriate (grade 1B).
W. Setting goals of care
2.We recommend that the goals of care be incorporated into
treatment and end-of-life care planning, utilizing palliative care
principles where appropriate (grade 1B).
2．適切な時期に治療、終末期のケアの計画、緩和治
療の利用について、治療の目標に組み込む（1B）
W. Setting goals of care
3.We suggest that goals of care be addressed as early as feasible,
but no later than within 72 h of ICU admission (grade 2C).
W. Setting goals of care
3.We suggest that goals of care be addressed as early as feasible,
but no later than within 72 h of ICU admission (grade 2C).
3．ICUに入室してから可能な限り早く、遅くとも72時間以内
に治療の目標を話し合う（2C）
W. Setting goals of care
1．治療の目的と予後について患者と家族と話し合う（
1B）
2．適切な時期に治療、終末期のケアの計画、緩和治療
の利用について、治療の目標に組み込む（1B）
3．ICUに入室してから可能な限り早く、遅くとも72時
間以内に治療の目標を話し合う（2C）
Clinical practice guidelines for support of the family in the
patient-centered intensive care unit
１．早期にかつ繰り返し家族と話し合いにより家族の
ストレスを軽減し、医療従事者側との意思疎通を強固
なものにする
２．開放的で融通のきく面会
３．回診や蘇生時の家族の同伴
４．文化背景に基づいた精神的サポート
Crit Care Med 35: 605-622, 2007.

Download Report