受付年月日 受 付 時 間 平成 年 午前・午後 月 時 様式１８ 日 代表者 割印 分 受付管理番号 NTT ATMデータ通信網サービス（メガデータネッツ）利用に関わる同意書 東日本電信電話株式会社 御中 平成 年 月 日 ATMデータ通信網サービスについて、次の閉域グループに係る契約者回線群において以下のとおり代表者を定める ことに同意致します。併せて、契約者は代表者に下記の申し出についてその権限の一切を委任することとします。 なお閉域グループに下記の申し出がなされた場合には、当該契約者による申込を以って、他の契約者は当該申込に ついて承諾したこととみなし、その際の申込については下記権限の委任者である代表者の承認のうえに提出されたもの とします。 ・閉域グループ内の契約者回線の新設・変更及び解除 ・閉域グループ内の契約者回線の論理チャネルに係る利用の開始・廃止及び細目又は細分の変更 ・閉域グループ間通信機能に係る利用の開始及び廃止、変更等に係る手続き ・通信経路制御機能に係る利用の開始及び廃止、変更等に係る手続き なお契約者回線群における契約者数及び契約者の変更については、委任の対象から除くものとする。 閉域グループ番号 （CUG－ID） － ＜契約者回線群における契約者の代表者＞ 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 実印 契 約 者 名 ＜契約者回線群における契約者 ＞ 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 実印 契 約 者 名 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 実印 契 約 者 名 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 実印 契 約 者 名 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 実印 契 約 者 名 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 契 約 者 名 ※ 同意書のご提出にあたっては、次頁における注意事項についてご了解頂いたものとして受領致します。 実印 代表者 割印 ＜契約者回線群における契約者 ＞ 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 実印 契 約 者 名 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 実印 契 約 者 名 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 実印 契 約 者 名 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 実印 契 約 者 名 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 実印 契 約 者 名 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 実印 契 約 者 名 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 実印 契 約 者 名 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 実印 契 約 者 名 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 実印 契 約 者 名 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 実印 契 約 者 名 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 実印 契 約 者 名 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 実印 契 約 者 名 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 実印 契 約 者 名 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 契 約 者 名 実印 （ご注意） ★ 同意書の提出の際には代表者及び契約者の印鑑証明書（発行日の翌日から３ヶ月以内のものに限る） を同時に提出願います。 ★ 契約者回線群の契約者が多数のため契約者名等が本書に書ききれない際は、代表者を含む当該契約 者全ての割印を押した別紙を本書と合わせてご提出下さい。 ★ 閉域グループ番号を訂正する際は、訂正箇所に代表者及び契約者全員の押印が必要です。 ★ 代表者の変更及び契約者が変更となる場合は新たな代表者及びすべての契約者の署名、実印の押印、 新たな契約者の印鑑証明書（発行日の翌日から３ヶ月以内のものに限る）を提出願います。 ★ 契約者回線群における契約者が１名のみの場合は本同意書の提出は不要です。 ★ 閉域グループ間通信機能のご利用については、本同意書に従い委任者である閉域グループの代表者 の連署による申込を頂くこととし、契約者はその申込を承認したものと致します。 ★ 閉域グループ間通信機能をご利用となる場合には、閉域グループ間通信機能に関わる工事料金並び に毎月の付加機能使用料については、代表者がご利用頂いている基本契約回線のうちグループ内通 信をご利用になる任意の基本契約回線に請求させていただきます。 ★ 閉域グループ毎に共通する申込情報（通信経路制御機能のご利用有無等）については、本同意書に従 い委任者である閉域グループの代表者による申込を頂くこととし、契約者はその申込を承認したものと 致します。 ★ 本同意書に従い、当該契約者より提出された申込書については、代表者の承認のうえに提出されたも のとし、弊社はその責を負いませんのでご注意願います。 ★ 契約者回線群における契約者数及び契約者の変更が伴う下記のお申し込みを頂く場合には、本同意 書を新たに提出いただきます。 （対象となるお申込） ①契約者回線群における契約者数の変更（追加・削除） ②契約者回線群における契約者名の変更（改称・承継・譲渡） ③契約者回線群における契約者の代表者の変更 お客様情報の利用目的に関するご案内 ＮＴＴ東日本は、電気通信サービス等の提供・販売等に際してお客様情報を取り扱うに当たり、 以下の目的にて利用致します。 本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信 サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へ のご連絡、その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたしま す。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等 の品質改善・ＣＳ（顧客満足度）向上等のための施策（アンケート調査を含みます。）の実施、 新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管 理及び改善 その他ＮＴＴ東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用しま す。 なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記の利用 目的の範囲内で個人情報を利用することがあります。 また、本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、 NTT東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります。また、NTT 東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の規定 に従い、第三者に提供することがあります。 【開示・訂正等のお申出先】 ０１２０－７６０３２１ （午前９時～午後５時／土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）
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