受付年月日 平成 年 受 付 時 間 午前・午後 月 日 時 様式１７ 分 受付管理番号 ＡＴＭデータ通信網サービス（ﾒｶﾞﾃﾞｰﾀﾈｯﾂ・ﾋﾞｼﾞﾈｽｲｰｻﾀｲﾌﾟE）利用権譲渡承認請求書 東日本電信電話株式会社 御中 次のＡＴＭデータ通信網サービス利用権（計 基本契約ＩＤ番号 平成 年 月 日 契約）を下記当事者間において譲渡したいので請求します。 － － － － ＜譲渡者＞ 住 所 実印 （ フ リ ガ ナ ） 譲 渡 者 名 ＜譲受者＞ 住 所 印 （ フ リ ガ ナ ） 譲 受 者 名 譲渡承認請求手数料の送付先 □現在ご利用中の回線の請求先と同じ。（当社から送付済みの「専用サービス等請求書」内の「お客さま番号」を記入して ください。） ご請求先お客様番号 － □その他 （〒 ） （ビル名） 電話番号 （ 担当部署名 町 ） 承 認 印 BS 処理欄 ビル － 譲渡承認手数料 回線分 円 丁目 番 号 F 消費税相当額 円 合 計 額 随時請求書番号 円 （ご注意） ★ 譲渡承認請求の際には譲渡者の印鑑証明書（発行日の翌日から３ヶ月以内のものに限る）を同時に提出願います。 ★ 譲受者のＡＴＭデータ通信網サービス契約者名義を確認できる資料（登記簿謄（抄）本等）をご持参下さい。 ★ 譲渡者にお支払い頂いていない利用料金（現在計算中の料金を含む）があるときは譲受者が引き継ぐこととなります。 ★ 譲渡承認請求の際には、一契約（契約者回線群毎）について８００円の譲渡承認手数料が必要です。譲渡承認手数 には、別途消費税相当額がかかります。なお、譲渡承認手数料については、後日、請求書によりご請求させていただ きます。 ★ ＡＴＭデータ通信網サービス利用権が多数のため基本契約ＩＤが本書に書ききれない際、又は譲渡者・譲受者が複数で あり 本書に書ききれない際は、割印を押した別紙（様式適宜）を本書と合わせてご提出下さい。 ★ 基本契約ＩＤ・ＡＴＭデータ通信網サービス利用権数を訂正する際は、訂正箇所に両者の押印が必要です。 お客様情報の利用目的に関するご案内 ＮＴＴ東日本は、電気通信サービス等の提供・販売等に際してお客様情報を取り扱うに当たり、 以下の目的にて利用致します。 本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信 サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へ のご連絡、その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたしま す。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等 の品質改善・ＣＳ（顧客満足度）向上等のための施策（アンケート調査を含みます。）の実施、 新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管 理及び改善 その他ＮＴＴ東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用しま す。 なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記の利用 目的の範囲内で個人情報を利用することがあります。 また、本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、 NTT東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります。また、NTT 東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の規定 に従い、第三者に提供することがあります。 【開示・訂正等のお申出先】 ０１２０－７６０３２１ （午前９時～午後５時／土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）
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