（様式８）提案書雛形 調査テーマ「イ 被災地における医療情報等の共有等を可能にするシステムの推進の調査事業」 受付番号 平成23年度 東北復興に向けた地域ヘルスケア構築推進事業 （被災地域における医療・介護周辺サービスの提供拠点整備の推進及び医療情報等の 共有システムの推進のための調査事業） 提案書 表の青色の部分を記入 イ－２：被災地における医療情報等の共有等を可能にするシステムの推 進の調査事業 事業区分 （被災地での地域医療提供体制の再構築のための情報通信技術の活用の在り方、 被災地内及び被災地の支援を行う他地域も含め情報連携に必要とされるルール・ 標準化等についての調査） コンソーシアム等名称 ○○ 事業名 △△ 代表団体名 □□ 参加団体名 ▲▲、■■ （すべて列挙すること） 協力団体名 ●●、◎◎ （本調査事業への協力の確度によらず、すべて列挙すること） 実施地域 ×× 【1 提案する事業の概要】 【1.1 提案する事業の目的】 記述内容 公募内容を踏まえて、提案する事業の背景、目的を記載する。 ✓提案する事業の目的 ・事業を提案する背景と目的を記載すること ・提案する調査テーマの現状と課題が具体的に記載されていること 公募内容の趣旨に合致した目的を記載すること。 平成２３年度「東北復興に向けた地域ヘルスケア構築推進事業」 2 【1.2 提案する事業の概要】 記述内容 提案する事業の概要を記載する。 選択するテーマが①②いずれかであるかを記載すること ✓選択するテーマが①／②いずれであるかを記載する ✓提案する事業の概要 本事業の概要がイメージできる内容（例えば、実証対象 地域、対象者（属性、予定人数）、実証事業の内容・特徴 等）を記載すること ・提案する事業の全体のスキームを記載すること システム構築について ・公募の要件に則したシステム構築になっていることを記載すること ・取り扱う情報のセキュリティ対策について記載すること ・医療情報を受託管理する情報処理事業者向けガイドライン等準拠するべき事項についての考え方を記載するこ と。 記載例 提案する事業の全体概要 （全体概要図および全体概要図の説明文書を記載） 提案する事業で実施する内容 【実施内容①】XX （実施内容①の概要を記載） 【実施内容②】XX （実施内容②の概要を記載） ・ ・ 平成２３年度「東北復興に向けた地域ヘルスケア構築推進事業」 3 【２ 事業の実施計画】 【2.1 実施内容】 記述内容 事業の全体構成及び実施内容を記載する。 ✓事業の実施内容 テーマ①を選択する場合に利用 ・事業の全体構成図 ・DBの運営主体 ・運営主体が目的とする事業内容 ・個人にサービスを提供する事業者 ・個人が直接入力する情報 ・個人の承認により他者がオンライン入力する情報 ・個人が受けるサービス内容とサービスを受けるメリット ・当サービスを行うことにより、被災地住民が得られると想定されるメリット －被災地で抱える事情を踏まえ、当サービスを行うことが、どのように被災地支援に繋がるかを記載 ・運営主体がサービスを提供する内容とそのサービスを行うメリット ・サービス提供事業者がサービスを行うメリット ・上記3者以外に、波及するメリット（自治体等のメリットなど、想定できる場合には記載） ・継続的な事業運営となるビジネスモデルの提示 －事業内での参加者数、単価等収入面、及びDB運営費等の費用面から、継続性のあるビジネスモデ ル －上記のように考えることができる根拠 ・事業を行うための作業項目と内容 平成２３年度「東北復興に向けた地域ヘルスケア構築推進事業」 4 【２ 事業の実施計画】 【2.1 実施内容】 記述内容 事業の全体構成及び実施内容を記載する。 ✓事業の実施内容 テーマ②を選択する場合に利用 ・事業の全体構成図 ・対象とする疾病 ・対象とする疾病患者数 ・連携する機関（薬局・介護施設等々） ・連携する医療機関数 ・参加する医師の数 ・連携する医療機関以外の数 ・HISとの情報連携の有無 ・事業を行う二次医療圏の名称（複数可） ・連携される情報の形態（カルテorパスor 他） ・疾病をITの活用により管理する効果 ・参加者の認証等について ・疾病の管理等を継続的に実施するための事業計画（収益の獲得先と費用削減に向けた方針） ・事業を行うための作業項目と内容 平成２３年度「東北復興に向けた地域ヘルスケア構築推進事業」 5 【2.2 実施方法】 記述内容 事業の具体的な実施方法を記載する。 ✓実施方法 ・事業の実施内容に基づき具体的な実施方法を記載すること ２．１実施内容で記載した作業項目ごとに、その実施方 法を記載すること。 平成２３年度「東北復興に向けた地域ヘルスケア構築推進事業」 6 【2.3 作業スケジュール】 記述内容 具体的な作業工程ごとのスケジュールが記載されていること。 ✓作業スケジュール ・事業の開始から終了までのスケジュールを記載すること ・平成２５年２月２８日までの作業スケジュールを1ページに記載すること 事業の開始（４月予定）から終了（平成２５年２月２８日）までの スケジュールを記載すること 月単位でスケジュールを作成すること 平成２３年度「東北復興に向けた地域ヘルスケア構築推進事業」 7 【3 事業の実施体制】 【3.1 実施体制・役割】 記述内容 ・ 調査事業の実施体制・役割を記載する。 ✓実施体制・役割 ・参加を予定している全ての団体の体制・役割を記載すること ・代表団体（申請団体）におけるプロジェクト内の体制・役割を記載すること 記載例 参加予定の全ての団体 プロジェクトリーダー 代表団体：○○ 参加団体：×× 参加団体：□□ 協力団体：△□ （調整済み） 関係事業者（例） 参加団体：△△ 協力団体：○□ （調整中） 従事予定者数 代表団体（申請団体） 記載例 再委託先管理担当 ●●実施担当 サブリーダー ■■実施担当 会計担当 ▲▲実施担当 役割 担当者 役割 作業内容 代表団体 ○○ ×人 XXXXXXX 参加団体 ×× ×人 XXXXXXX XXX XXXXX プロジェクトリーダー XXXXXXX 参加団体 □□ ×人 XXXXXXX XXX XXXXX サブリーダー XXXXXXX 参加団体 △△ ×人 XXX XXXXX 会計経理担当 XXXXXXX XXXXXXX XXX XXXXX ○○実施担当 XXXXXXX 協力団体 ○□ XXXXXXX XXX XXXXX ■■実施担当 XXXXXXX 協力団体 △□ XXXXXXX XXX XXXXX ▲▲実施担当 XXXXXXX 平成２３年度「東北復興に向けた地域ヘルスケア構築推進事業」 8 【3.2 個人情報保護】 記述内容 個人情報保護の考え方や対策・運用方法が記載されていること。 ✓個人情報保護 ・個人情報保護に対する考え方を記載すること ・本事業で取扱うことを想定している個人情報保護対象と考えられる情報 ・個人情報保護のための対策や情報の運用 ・個人情報保護に配慮し円滑な事業を行うための体制を記載すること ・個人情報保護のための予防対策及び漏洩した場合の対策等を記載すること 【本事業における個人情報保護の考え方】 記載例 XXXX 【本事業において個人情報保護対象と考えられる情報】 XXXX 【個人情報保護のための対策や情報の運用方法】 XXXX ・ ・ 平成２３年度「東北復興に向けた地域ヘルスケア構築推進事業」 9 【3.3 事業にかかる経費】 記述内容 事業にかかる経費についての積算・内訳が記載されていること。 ✓事業にかかる経費 ・事業にかかる経費についての積算・内訳が記載されていること 区分 人件費 区分計 ｘｘｘｘｘｘ 内訳 人件費 経費 ｘｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘｘ 事業費 ｘｘｘｘｘｘ 旅費 通信運搬費 資料情報収集料 会議費 外注費 賃金 印刷製本費 謝金 委託費 （再委託費） 一般管理費 小計 地方税及び 地方消費税 合計 ｘｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘｘ 算出根拠 《人件費合計》 〈研究員Ａ〉 ＠（時間給）×（稼働時間） 〈研究員Ｂ〉 ＠（時間給）×（稼働時間） 〈研究員Ｃ〉 ＠（時間給）×（稼働時間） 《事業費合計》 〈旅費合計〉 ＠（目的地までの運賃）×（回数）×（人数）等 ＠（目的地までの運賃）×（回数）×（人数）等 ＠（通信費/郵便料）×（回数）等 ＠（専門書等書籍代）×（冊数）等 〈会議費合計〉 ＠（会議に関する会場借上代）×（回数）等 ＠（会議備品借料）×（回数）等 ＠茶菓子代×人数×（回数）等 ＠（委員謝金）×人数×（回数）等 〈外注費合計〉 ＠（機器リース費）×（月）等 開発費等 ＠（アルバイトの時間単価）×（時間）等 ＠（印刷製本単価）×（回数）×（冊数）等 ＠（講師謝金単価）×（時間）×（回数）等 （人件費＋事業費）の10％以内 ｘｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘｘ 平成２３年度「東北復興に向けた地域ヘルスケア構築推進事業」 小計（人件費計+事業費計+委託費（再委託 費）+一般管理費+消費税及び地方消費税） 10
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