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様式２－B ヘルスケアサービス創出サポート事業
平成24年度「サービス産業強化事業費補助金（地域ヘルスケア構築推進事業費補助金）」
－ヘルスケアサービス創出サポート事業－
提案書
事業区分：
ヘルスケアサービス創出サポート事業
コンソーシアム等名称：
○○
事業名：
△△
代表団体名：
□□
参加団体：
▲▲、■■
協力団体：
●●、◎◎
実施地域：
××
総事業費：
事業概要：
単独事業者での応募にあたっては、コンソーシアム等名称、参
加団体の記入は必要ありません。
紫字部分を記入
 総事業費は、様式4「見積書」の総事業費（補助対象経費）
￥○○○，○○○－
を記入
※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※。
（200字以内）
1
【１事業の概要】
【1.1 事業の背景・目的】
記述内容・公募内容を踏まえて、実施する事業の背景、目的、考え方を記載する。
 実施する事業の背景・目的
• 事業を実施する背景と目的を記載すること
• 事業を実施する考え方やこれまでの取組みを記載すること
公募内容の趣旨に合致した目的を記載すること
2
【１事業の概要】
【1.2 事業モデルの概要】
記述内容・創出を目指す事業モデルの全体概要を記載する。
 創出する事業モデルの全体概要
• 創出を目指す事業モデルの全体概要（及び説明文）を記載すること
• ヘルスケアサービス創出のためのマッチング・コーディネータ機能、コンサルティング機能、効果検証サポート機能など
のサポート機能の概要と、そのサポート機能がいかにヘルスケアサービスの創出を促すかを記載すること
• 全体概要のうち、既に実施しているものと、これから新規に実施するものが区別して分かるように明示すること
サービスの内容やその特徴、提供場面、実施方法、想定
利用者、提供主体等を記載すること
3
【１事業の概要】
【1.3 補助事業の概要】
記述内容・今回の補助事業（で提供する機能・サービス等）の全体構成及び実施内容を記載する。
 補助事業（で提供する機能・サービス等）の全体構成・実施内容
• 補助事業（で提供する機能・サービス等）の全体構成図（実施フロー）を記載すること
• 補助事業（で提供する機能・サービス等）の全体構成図に従って、実施内容を記載すること
 提供する機能・サービスの概要
• 提供する機能・サービスを記載すること
• 機能・サービス対象地域を記載すること
• 機能・サービス提供者と想定利用者を記載すること
• 機能・サービス内容・特徴、及び提供開始時期を記載すること
• 機能・サービスの提供価格、及び価格の設定根拠を記載すること
（例えば、利用者１団体に対する必要コスト、収益モデルとして成立するための利用者数等）
• 機能・サービスの提供方法、対価の獲得方法（課金の仕組み）を記載すること
• 機能・サービス利用顧客の拡大に向けた仕組み、工夫について記載すること
4
【2 事業の実施方法】
【2.1 補助事業の実施方法】
記述内容・前記の補助事業について具体的な実施方法を記載する。
 補助事業の実施方法
• 前記の補助事業の実施内容に基づき、各作業項目の具体的な実施方法を記載すること
• 実施方法について、創意工夫する点があれば記載すること
記述例
 公募要領の実施要件を踏まえた実施方法を記載すること
 機能・サービスごとの提供回数や対象者数、アンケートやヒア
リングをする場合には配布数などを詳細に記載すること
 実施内容１：○○機能・サービスの実施
①広報の実施
○○地域において、■■を対象とした機能・サービス実施にあたり、Ｗｅｂや●●を活用した広報・広告を実施する。
②機能・サービスの実施
有料サービスを●ヶ月間実施する。サービス利用者としては、◎◎団体を想定する。利用者には、サービス開始前およびサービス終了後アンケート
（◎◎団体全てを対象）を実施し、本機能・サービスの効果や費用負担等について把握する。
③機能・サービス利用結果分析
有料サービス実施における利用者のアンケートおよび、有料サービスに係る全体コストと売上等をベースとした価格の妥当性検証・分析を行う。
 実施内容２：▲ ▲ 機能・サービスの実施
①・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
 実施内容３：・・・・・・・
①・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
 実施内容４：■■機能・サービスの開発
①・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
②・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
 実施内容５：事業収益性の検証
①事業収益性の検証
②課題整理と対策立案
③・・・・・・・・
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【2 事業の実施方法】
【2.2 期待される成果及び成果の活用方法】
記述内容・補助事業の実施により期待される成果と成果指標、その活用方法を記載する。
 期待される成果と成果指標
• 補助事業の実施により期待される成果とその成果指標を記載すること
• 補助事業の成果を今後の事業計画にどのように活用するかを記載すること
成果指標については、可能な限り定量評価可能な指標と
すること
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【3 事業化計画】
記述内容・創出を目指す事業モデルを振興させ軌道に乗せるまでの事業化計画を記載する。
 事業化計画
• 事業主体となる企業・団体名、連携先の企業・団体名等と、その役割を記載すること
• 創出する事業を振興させ軌道に乗せるまでの具体的なアクションプランを記載すること
• 事業の収支計画及びその算定根拠を記載すること
※事業振興に向けて、本補助事業の実施内容が全体計画のどこに位置づけられるのかを明確に記載すること
今年度の補助事業のスケジュールではなく、創出を目指す
事業を振興させ軌道に乗せるまでの計画を記載する
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【4 事業のスケジュール・体制等】
【4.1 事業の実施スケジュール】
記述内容・補助事業の実施スケジュールを記載する。
 実施スケジュール
• 本補助事業の開始から終了までのスケジュールを記載すること
補助事業の開始（１０月予定）から終了（平成２５年２月末）までの
スケジュールを記載すること
１週間単位でスケジュールを作成すること
記述例
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【4 事業のスケジュール・体制等】
【4.2 事業の実施体制】
記述内容・補助事業の実施体制・役割を記載する。
 実施体制
• 予定している全ての団体を記載すること
• コンソーシアム内の役割・体制を記載すること
・以下に示した形式（図・表）で記載すること
・協力団体については、提案時点での協業確度を記載すること
（調整済み、調整中、今後調整予定など）
• 代表団体（申請団体）におけるプロジェクト内の役割・体制を記載すること
記述例
コンソーシアム
プロジェクトリーダー
代表団体：○○
参加団体：××
参加団体：□□
協力団体：△□
（調整済み）
関係事業者（例）
参加団体：△△
協力団体：○□
（調整中）
従事予定者数
代表団体（申請団体）
記述例
再委託先管理担当
●●実施担当
サブリーダー
■■実施担当
会計担当
▲▲実施担当
役割
担当者
役割
作業内容
代表団体
○○
×人
XXXXXXX
参加団体
××
×人
XXXXXXX
XXX XXXXX
プロジェクトリーダー
XXXXXXX
参加団体
□□
×人
XXXXXXX
XXX XXXXX
サブリーダー
XXXXXXX
参加団体
△△
×人
XXX XXXXX
会計経理担当
XXXXXXX
XXXXXXX
XXX XXXXX
○○実施担当
XXXXXXX
協力団体
○□
XXXXXXX
XXX XXXXX
■■実施担当
XXXXXXX
協力団体
△□
XXXXXXX
XXX XXXXX
▲▲実施担当
XXXXXXX
9
【4 事業のスケジュール・体制等】
【4.3 個人情報保護方針】
記述内容・補助事業における、個人情報保護の考え方や対策・運用方法を記載する
 個人情報保護方針
• 事業者間における個人情報の取り扱いに対する考え方・方針について記載すること
• 補助事業において取得する個人情報保護対象と想定する情報を列挙すること
• 個人情報保護のための対策や運用方法を示すこと
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【4 事業のスケジュール・体制等】
【4.4 事業費】
記述内容・補助事業の総事業費（補助対象経費）を記載する。
 事業費
区分
記述例
事業費
科目
アンケート調査費
経費
XXXXXXX 使用用途：
算出根拠
＠（アンケート郵便料）×（回数）　等
インタビュー調査費
XXXXXXX 使用用途：
情報収集費
XXXXXXX 使用用途：
システム基盤整備費
XXXXXXX 使用用途：
機器等リース・レンタル費
XXXXXXX 使用用途：
外注費
XXXXXXX 使用用途：
委託費
XXXXXXX 参加団体A：（委託内容）
XXXXXXX 参加団体B：（委託内容）
XXXXXXX アルバイト業務内容：
＠（インタビュー目的地までの運賃）×（回数）×（人数）　等
＠（専門書等書籍代）×（冊数）　等
＠（システム機器等レンタル・リース料）×（月数）　等
＠（機器等レンタル・リース料）×（月数）　等
様式４：見積書と同じものを貼り付けること
＠（コンサルタント業務費等）　等
見積書作成の留意点に従って積算すること
補助人件費
＠（アルバイトの時間単価）×（時間）×人数　等
（事業費計）
人件費
人件費
XXXXXXXX
XXXXXXX 実施内容（従業者A）：
研究員A：　＠（時間給）×（稼働時間）
XXXXXXX 実施内容（従業者B）：
研究員B：　＠（時間給）×（稼働時間）
（人件費計）
事務費
委員会開催費
XXXXXXXX
XXXXXXX 委員等謝金支払内容
＠（謝金単価）×（時間）×（回数）等
XXXXXXX 委員等旅費経路（出着地）
＠（目的地までの運賃）×（回数）×（人数）　等
XXXXXXX 会議開催内容：
＠（会場借上費）　等
XXXXXXX 会議開催内容：
＠お茶代×（人数）×（回数）　等
国内調査旅費
XXXXXXX 旅費支出理由、経路（出着地）：
通信運搬費
XXXXXXX 使用用途：
＠（目的地までの運賃）×（回数）×（人数）　等
＠（通信費/郵便料）×（回数）　等
（事務費計）
小計
消費税及び地方消費税
合計
XXXXXXXX
XXXXXXXXXXX 事業費計＋人件費計＋事務費計
XXXXXXX 課税事業者のみ記載してください
XXXXXXXXXXX 小計＋消費税及び地方消費税額
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提案書（様式2）作成にあたっての留意点
• A4サイズ用紙、横置き、Microsoft PowerPointを使用し、表紙を含め20頁以内で作成して下さい。
• 第三者が読んで内容が把握できるレベルでの表現を心がけて下さい。
• Microsoft PowerPoint は、Office 2010までのファイル形式（拡張子が「.ppt」か「.pptx」のもの）で電
子媒体（CD）に保存して提出して下さい。
また、PDF形式に変換したファイルについても、電子媒体（CD）に保存して提出して下さい。
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