すこやか彩の国21プラン - 公衆衛生ねっと

第１９回日本疫学会学術総会
健康政策策定における
疫学の役割 (2)
柳川
洋
英国におけるBSEとv-CJD
BSE: Bovine Spongiform Encephalopathy
牛海綿状脳症
v-CJD: variant Creutzfeldt-Jakob Disease
変異型クロイツフェルト・ヤコブ病
英国におけるBSEの流行
臨床的兆候の発現件数の月別推移
4000
3500
3000
2500
哺乳類の肉骨粉の使用禁止
肉骨粉の使用禁止
2000
1500
1000
500
0
85年 4月
87年 4月
89年 4月
91年 4月
93年 4月
95年 4月
97年 4月
99年 4月
01年 4月
臨床的兆候発現の年月
資料： Peter Smith. Department of Infectious and Tropical Diseases, London School of Hygiene &
Tropical Medicine (Chair, Spongiform Encephalopathy Advisory Committee (SEAC)
BSE流行と対策の流れ(1)
1984年12月
1985年頃
1987年11月
1988年7月
1989年2月
異常な動きをする牛（７週後に死亡）
BSE流行の始まり
疫学調査により感染ルート判明
肉骨粉（MBM, Meat and bone meal）
反芻動物をMBMにすることを禁止
因果関係の立証から半年後
全面禁止に至るまで９年
政府の公式見解
「BSEの流行は早々に終息する。
ヒトへの感染はない。」
BSE流行と対策の流れ(2)
1989年11月牛の特定部位臓物の食用使用禁止
全面禁止に至ったのは６年後(1995年）
1990年
海綿状脳症諮問委員会(SEAC)設置
新しい病気が認識されてから２年以上
（1990年までにヨーロッパ全域に拡大）
1991年
毎月2500例以上のBSEが発生
～95年
2004年までの報告：18万頭
実際の数はその10倍以上？
1993
～94年
1996年
畜産農家から4例の若年CJD
いずれも感染牛発症の畜産農家
人への感染可能性を示唆（SEAC）
英国におけるv-CJD死亡の年次推移
30
25
1990-2008年の死亡数 164例
このほかに生存患者
3例
人
20
15
10
5
0
1990
1995
2000
年次
2005
資料： CJD Surveillance Unit in Edinburgh, Dec. 1, 2008
BSEとv-CJD発生の分布
7年間のずれ
V-CJD
の発生
BSEの
発生
18万頭
1986
1993
167例
2000
2005
なぜ、これほど大きな問題になったか
Lecture by Prof. O’Brien M. The Third British
Epidemiology and Public Health Course
(Nov. 29-Dec. 5, 1998, Hiroshima)
遅れ
利害の対立
コミュニケーションの欠如
不適切な措置
O’Brien M: 牛海綿状脳症 BSE-最初の15年間． In Holland WW
（森岡聖次ら訳）: 疫学公衆衛生研究の潮流，英米の２０世紀，
日本公衆衛生協会，東京， pp. 159-173, 2004
遅れ
新しい疾患としての認識
ヒトへの健康影響の認識
効果的な対策導入の遅れ
研究着手の遅れ
サーベイランス開始の遅れ
対策のバランス
利害の対立
人の健康か、農業の保護か
縄張り争いによる部局間対立
（動物・獣医の問題と考えた）
政府と畜産農家との対立
（病畜処分の費用負担）
専門家間の対立
コミュニケーションの欠如
情報公開の制限
（開業獣医の情報不足、診断の遅れ）
農漁業食糧省、貿易産業省、保健省
間の連絡不足
パニックを防ぐための根拠のない発言
（人への感染はない）
事実と異なる非科学的な情報発信
不適切な措置
因果関係に関する誤った推論
問題の大きさと蔓延速度の過小評価
公衆衛生より商業利益の優先
 動物蛋白を含む飼料の禁止後の長い猶
予期間 → 禁止後に生まれた42,000頭
が発病
 牛成分を含む医薬製品、化粧品販売禁
止後の猶予
BSE流行から得た教訓
1. Allow farm animals to eat their natural food
2. Keep diseased animals out of the human
food chain
3. Separate the responsibilities for commerce
and public health
4. Establish public health surveillance and
disease registers
5. Promote timely research
6. Tell the truth
O’Brien M: BSE-the first 15 years. In Holland WW: Foundation for health
improvement TSO, London, pp. 206-224, 2002 (資料提供：森岡聖次)
抄録に記載した内容の詳細は下記をウエブ
をご覧ください。
「公衆衛生ねっと」
①役に立つ情報（一覧から探す）
↓
http://www.koshu-eisei.net/
②地域医療のための疫学手法
(12) 疫学と健康政策
３つのPDFファイルに掲載
スライドの要約もすでに掲示しました。
第１９回日本疫学会学術総会
健康政策策定における
疫学の役割 (2)
柳川
洋
健康づくり、疾病予防
「健康日本２１」
２１世紀における国民の健康づくり運動
すべての国民が健やかで
心豊かに生活できる活力
ある社会を目指して
生活習慣の改善
健康増進、生活習慣病予防
壮年期死亡の減少
健康寿命の延伸
2000年３月
特徴１
エビデンスに基づく政策の重視
現状把握
評価
優先順位
モニタリング
目標値
対策の実施
現状把握の指標
客観的な指標による現状把握
生活習慣病予防を目的とした政策決定に必要な指標
① 最終目標である健康水準に関するもの
② 疾病発生の危険因子に関するもの
③ 危険因子に影響を及ぼす生活習慣に関するもの
資料の収集
国、自治体が把握している既存の統計資料
新たな疫学調査による証拠（evidence）
優先順位の決定
客観的な指標による判断
→必要な健康問題の重要性の明確化、採否の
意志決定
→有限の資源を優先度の高い政策に割り当てる
優先度の判定
① 疾病負荷の程度
② 健康改善の可能性
③ 経済効率
④ 平等性
目標値の設定
意義
明確な行動計画の策定
保健サービス提供者と一般市民の共通認識
計画の進行状況に対する判断と評価
方法
施策の有効性、一般市民の受け入れなどに関して、過去の実
績、統計、疫学研究成果などを考慮して設定
［例］ 10年後の脳卒中罹患と死亡の目標値設定
① 過去10年間の推移を外挿した場合の10年後の予測値
② 現在みられる地域差から可能な到達点を探る
③ 現在の性・年齢分布から到達点を探る
モニタリング
対策が期待した成果を上げているかどうかを
タイムリーに判断するための継続的な情報収
集と解析のシステム
① 目標を達成する方向に向かっているか
② 罹患率、死亡率が減少しているか
③ ハイリスク者が減少しているか
④ 生活改善が行われているか
⑤ 人材配置と財政措置が適切か
評価
対策の妥当性、有効性、効率などを客観的
な指標によって測定
問題点と課題の明確化
そのまま継続、軌道修正、中止
評価の結果を政策策定に生かす
疫学研究によって得られた成果が政策に反
映されなければ疫学研究の意味がない
特徴２
集団アプローチの重視
高危険者アプローチ（第２次予防）
危険因子を持つ集団に焦点を絞った働きかけ
早期診断の可能性、早期治療による利益、費用
例肥満、血圧高値、血清脂質、高血糖
消化器の不定愁訴、不定性器出血
集団アプローチ（第１次予防）
人口集団全体の健康増進
疾病の重症度、エビデンスの強さ、費用
例１日１万歩の歩行、禁煙、食塩制限
高危険者アプローチの例
収縮期血圧区分別CHD死亡率比
7
6
相対リスク
5
高危険２
4
高危険１
3
2
1
0
<110
110-
120-
130140150収縮期血圧(mmHg)
160-
170-
180-
Stamler JDほか.MRFIT研究成績より
高危険者の選択水準と捕捉率
選択水準（収縮期血圧）
高危険1
高危険２
160mmHg+ 140mmHg+
全員
母集団のうち高危険とし
て選択される割合
5%
25%
100%
CHD死亡の相対危険
(120mmHg以下=1)
3.7
2.6
1.7
CHD死亡者中の捕捉率
35%
68% 100%
(+33%) (+32%)
血圧分布と脳卒中死亡の相対危険
脳卒中死亡相対危険
収縮期血圧分布
相対危険（<119mmHg=1）
3.0
高危険２
30
25
2.5
20
2.0
高危険１
15
1.5
10
1.0
0.5
5
0.0
0
<-119mmHg
120-129
130-139
140-159
160-179
180-
収縮期血圧
資料：健康日本21報告書および平成17年国民健康・栄養調査報告より
血圧分布（％）
3.5
集団アプローチによる介入効果
ねらい：血圧分布が左方（低い方向）移動
により集団としてのリスクの低減
介入後
介入前
収縮期血圧
収縮期血圧の低下による脳卒中
死亡率の低下予測
-1mmHg -2mmHg -3mmHg -4mmHg -5mmHg
男女計
-3.2%
-6.4%
男
-4.3%
-8.5% -12.8% -17.1% -21.4%
女
-2.2%
-4.4%
-9.6% -12.8% -16.0%
-6.6%
-8.8% -10.9%
資料：健康日本２１（２１世紀における国民健康づくり運動について）
５－７年経過後
生活習慣は改善したか
１万歩以上歩く者の割合
男女ともに減少
40
男
2000
2006
30
%
女
2000
20
2006
10
0
20-29
30-39
40-49
50-59
年齢
60-69
70+
脂肪エネルギー比
殆ど変わらない
30
女
28
2000
2006
2006
2000
%
26
男
24
22
20
20-29
30-39
40-49
50-59
年齢
60-69
70+
肥満者(BMI 25+)の割合
男は増加
40
男
%
30
2007
2000
20
10
2000
2007
女
0
20-29
30-39
40-49
50-59
年齢
60-69
70+
喫煙者の割合
男のみ減少
70
60
50
2000
男
2007
%
40
30
20
10
2000
女
2007
0
20-29
30-39
40-49
50-59
年齢
60-69
70+
政策としての今後の方向
集団アプローチの強化
適切な情報発信
国民の意識改革
長期的な展望
行政担当者の意識改革
目的達成にむけたアプローチの再検討
疫学、健康行動科学的手法の活用
重点領域の絞り込み
集団アプローチと高危険者アプローチの
組み合わせ
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(12) 疫学と健康政策
３つのPDFファイルに掲載
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