平成18年11月5日 第30回・死の臨床研究会 STAS・ミニワークショップ 在宅ホスピスケア実施における STAS-Jの有用性 (医)拓海会 大阪北ホームケアクリニック 白山 宏人 京都府 兵庫県 豊中市・吹田市 大阪市北部 設定している診療域 奈良県 在宅医療中心のクリニック 平成11年9月開院 診療域：大阪市北部・北摂地域 診療体制：医師 4名 (神経内科、呼吸器内科（緩和ケア） 麻酔科、外科) 365日・24時間、往診可能な体制 現在診療中の患者数：200名 疾患割合 悪性腫瘍 ： 8％ 神経難病 ：25％ 他疾患 ：67％ 現在の医療処置（全体の49％） 中心静脈栄養： 5名 人工呼吸器 ：22名（NIPPV 3名） 経管栄養 ：42名 気管切開 ：27名 平成17年の在宅での看取り数：59名 悪性腫瘍患者 ：42名 在宅での看取り：37名 悪性腫瘍患者の在宅移行時の問題 患者・家族の個々の問題 ・苦痛緩和 ・今後の病状変化や医療処置、介護等に対する不安 病院 ・再入院の可否についての不安 （治療の場） ・患者や家族の病状理解の程度 ・患者と家族の人間関係 問題 解決 自宅 （生活の場） 病院や在宅医療者の問題 ・苦痛緩和の成否 ・患者や家族の不安を解決する関わり ・患者や家族への病状説明 ・患者や家族との信頼関係の構築 ・多職種間や病院との連携強化 （連絡体制、情報共有、ツールの利用等） 当院依頼時の状況 （STAS-J評価） 100% 80% 4 3 2 1 0 60% 40% 20% 者 ・家 係 者 の 族 と 病 患 院 医 者 と 家 療 族 の 状 病 家 族 関 関 係 解 患 問題解決が不十分な状況で当院に依頼が多い 理 解 患 者 病 状 理 安 族 不 家 安 者 不 の 外 以 疼 痛 患 痛 疼 STAS評価 が2以上 症 状 0% 当院紹介時の流れ 訪問診療の依頼・相談 ・在宅医療の説明 →パンフレット ・看取りの希望確認 当院への紹介状作成 ・介護環境の確認 （当院オリジナル） ・病状の確認 相談外来の実施 →在宅介護スコア ・不安事項確認 STAS-J ・病状理解の確認 評価 ・介護環境や介護意欲の確認 病院訪問 （カンファレンス） スコア化し評価の上で問題解決にあたる ・病状確認 ・退院前の顔合わせ ・投薬調整（麻薬等） 退院日から訪問 ・再入院の確認 問題点解決 STAS-Jの評価を考慮し、診療にあたる 今回の報告 対象 平成15年6月より平成18年9月の間、当院で診療を行った 悪性腫瘍患者145名。 方法 1：相談外来時 2：退院後1週間以内 3：終末期 の各時期にSTAS-Jを評価を使用。 ・連携時の問題解決のツールとなるか。 （当院の退院支援の効果は？） ・看取り場所（自宅もしくは施設）の判断の目安となるか ・看取り場所の予測が可能かを判別分析を用いて判断 をSTAS-Jの各時期における評価結果で比較検討 結果 スライドにて報告。 在宅死：94名（男性53名、女性41名） 病院死：51名（男性26名、女性25名） STAS-Jの推移・症状評価結果 STAS疼痛 STAS疼痛以外の症状 3 3 2.5 2.5 2 2 1.5 1 0.5 0 1.5 1 0.5 0 開始前 開始後 在宅死 終末期 開始前 開始後 病院死 終末期 開始前 開始後 終末期 開始前 在宅死 開始後 終末期 病院死 依頼時には苦痛緩和が不良なケースが多い。自宅でも苦痛緩和は可能。 終末期の苦痛がある程度緩和できていると自宅での看取りまで関われる事が多い。 STAS-Jの推移・不安評価結果 STAS家族の不安 STAS患者の不安 3 3 2.5 2.5 2 2 1.5 1 0.5 0 1.5 1 0.5 0 開始前 開始後 在宅死 終末期 開始前 開始後 病院死 終末期 開始前 開始後 在宅死 終末期 開始前 開始後 終末期 病院死 いったん軽減出来た不安も、終末期には病状的に患者・家族は不安が高まる。 患者の不安を開始時よりも軽減出来るかが療養場所の判断の一つとなっている。 STAS-Jの推移・病状理解評価 結果 STAS家族の病状理解 STAS患者の病状理解 2.5 2.5 2 2 1.5 1.5 1 1 0.5 0.5 0 0 開始前 開始後 在宅死 終末期 開始前 開始後 病院死 終末期 開始前 開始後 終末期 開始前 在宅死 開始後 病院死 病状理解については、関わりを持つ事で改善はどちらの場合も可能。 ただ死の受容が不良（特に家族が）等の場合は自宅での看取りは難しい。 終末期 STAS-Jの推移 患者と家族の コミュニケーション評価結果 STAS患者と家族のコミュニケーション 病名告知の割合 在宅死：61％ 病院死：71％ 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 開始前 開始後 在宅死 終末期 開始前 開始後 終末期 病院死 在宅の場合は家族の力が大変大きい。家族関係は開始時より重要な要因となる。 STAS-Jの推移・医療者と家族及び 職種間のコミュニケーション評価結果 STAS患者・家族と医療者のコミュニケーション STAS職種間のコミュニケーション 2.5 2 2.5 病院医療者 病院医療者 2 在宅医師と訪問看護師 1.5 1.5 在宅医療者 在宅医療者 1 1 0.5 0.5 0 0 開始前 開始後 在宅死 終末期 開始前 開始後 病院死 終末期 開始前 開始後 終末期 開始前 在宅死 病院医療者との関係は看取り場所に影響は見られない。 患者・家族と在宅スタッフ、職種間の関係構築は重要な要因となる。 開始後 病院死 終末期 看取り場所別での 終末期・STAS-J評価結果 関 関 職 種 間 の の 療 者 医 と 族 家 者 ・ 係 係 係 の 族 家 と 者 患 患 全ての項目において、P＜0.0001で有意差を 認めている。 関 解 状 病 族 家 患 者 病 状 理 解 理 不 不 患 者 の 外 以 痛 疼 安 状 症 痛 疼 安 病院死 在宅死 家 族 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 看取り場所の予測 当院では各患者が在宅での看取りが可能かについて、1.相談外来、 2.退院直後、3.終末期におけるSTAS-Jの評価結果、すなわち個々の患者・ 家族に見られる問題点の解決によって判断している。 今回STAS-Jを評価した145名に対して、各評価の結果により在宅死と病院死 についてどちらの予測に属するか検討した。 検討については、統計ソフトのJMPを使用し、各評価結果に対して判別分析 を実施。看取り場所の予測と実際の看取り場所について正誤の評価を行った。 相談外来時、退院後1週間以内のSTASを全て評価できた人数は129名 終末期のSTASを全て評価できた人数は110名 訪問看護を導入した患者数は終末期の評価の時点で81名 評価できた人数は67名 看取り場所の予測 5 病院死 の評価群 在宅死 の評価群 4 ³ €2 STASáu’É E ‘O STASŠ³ŽÒ‚Æ ‰Æ‘°‚̃ R ƒ~ƒ…ƒjƒP [ƒVƒ‡ƒ“ E ‘O STAS‰Æ ‘°•s ˆÀ E ‘O STASŠ³ŽÒ E ‰ Æ‘°‚ƈ㗠Î҂̃Rƒ~ƒ… ƒjƒP [ƒVƒ‡ƒ“ E ‘O 2 @• a‰@ 1 @Ž©‘î 3 STASáu’ÉˆÈ ŠO E‘O ‘O STASŠ³ŽÒ•sˆÀ E STASŠ³ŽÒ•a ó— ‰ð E ‘O 2 STAS‰Æ ‘°•a ó— ‰ð E ‘O 1 判定結果が在宅死又は病院死群の どちらに近いかで判定。 0 -2 -1 0 1 ³ €1 2 3 相談外来時と退院後の STAS-J評価の推移 3 3 2.5 2.5 2 2 1.5 1.5 1 1 0.5 0.5 66 16 病院死 11 36 予測一致：80％ 係 関 との 関 係 解 の 状 者 族 と医 療 と家 族 患 者 家 族 病 者 患 病 状 理 解 理 安 不 族 家 者 患 ・家 者 患 予測 在宅死 を併せた場合の結果 在宅死 不 状 【退院後のSTAS評価】予測一致：80％ 介護意欲、介護者数 予測 病院死 の 外 痛 疼 族 の と家 【相談外来時のSTAS評価】予測一致：75％ 予測 在宅死 以 関 係 解 患 者 族 家 者 患 病 状 理 解 病 状 理 安 族 不 家 安 者 不 患 疼 痛 以 外 の 症 疼 痛 状 疼 症 痛 0 安 0 介護意欲、介護者数 予測 病院死 を併せた場合の結果 在宅死 72 10 病院死 7 40 予測一致：87％ 145名中110名評価可 終末期のSTAS-J 評価結果 終末期の予測結果 予測一致：87％ 介護意欲、介護者数を 併せた場合の結果 予測一致：91％ 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 在宅死 病院死 予測 在宅死 予測 病院死 在宅死 57 8 病院死 2 43 病院死の2名は介護疲労 在宅死の4名は入院拒否 係 ・家 族 患 者 患 者 と医 療 と家 者 族 との の 関 関 係 解 病 族 家 病 者 状 理 解 状 理 安 家 安 者 不 患 族 不 患 疼 痛 以 外 の 疼 症 痛 状 4名は急死 職種間の関係含む （評価数145名中67名） 予測一致：91％ 介護意欲と介護者数も含む 予測一致：97％ 考察 在宅での看取りのためには、個々の問題点解決が必要で ある。問題点解決の目安として、STAS-Jは有用なツール であった。 在宅移行に関して重要なSTAS-Jの要因は、家族の不安軽減 や良好な病状理解、家族関係であった。また介護意欲や 介護者数等の介護力も併せた検討が有用と考えられた。 在宅での看取りのためには、在宅スタッフの苦痛緩和や コミュニケーション等のスキルが必要と考えられた。 また在宅スタッフの関わりについて質的評価も必要である。 STAS-Jの在宅での使用について他施設との連携等を通した 検討が必要である。 まとめ STAS-Jは在宅ホスピスケア実施における評価ツール として有用であった。 連携時のツールとしての使用や療養場所の予測も可能 と考えられた。 在宅での看取りのためには、STAS-Jの評価項目以外に 介護力（介護意欲や介護者数）を考慮する必要がある と考えられた。 在宅スタッフのスキルの向上やスキルの質的な評価が 必要と考えられる。
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